Importanța terapiei nonfarmacologice în osteoporoza la vârstnici

Osteoporoza este definită ca o afecțiune sistemică caracterizată prin scăderea masei osoase și deteriorarea microarhitecturii țesutului osos, care determină creșterea fragilității și posibilitatea apariției fracturilor osteoporotice. Această definiție de bază apărută încă din anul 1993 încearcă să sublinieze două dintre cele mai importante caracteristici ale acestei entități: efectul devastator asupra microarhitecturii osoase și expresia clinică prin apariția fracturilor.

Actual, osteoporoza este definită ca o tulburare scheletică caracterizată prin rezistență osoasă scăzută care predispune la un risc crescut de fractură osteoporotică. Prin această definiție cu focusare pe rezistența osoasă se integrează două carcteristici principale: densitatea minerală osoasă (DMO) și calitatea oaselor. Astfel, se încearcă să se sublinieze faptul că nu numai densitatea minerala osoasă scăzută reprezintă o componentă importantă în riscul de fractură, dar și celelalte modificări calitative care au loc la nivel scheletal contribuie la apariția scăderii rezistenței osoase.
Trebuie să subliniat faptul că World Health Organization (WHO) a definit în anul 2004 osteoporoza exclusiv pe baza scorului T, ca reducere a DMO sub 2.5 deviații standard (DS) față de media adultului tânăr de același sex (normal: scor T > – 1DS, osteopenia scor T= -1 și -2.5 DS, osteoporoză scor T ≤ -2.5 DS).
Osteoporoza este o boală silențiosă prin faptul că nu există simptome specifice până la apriția pirmie fracturi. Cele mai frecvente fracturi sunt cele ale coloanei vertebrale, șoldului și încheieturii mâini.
Câțiva factori de risc precum vârsta, istoricul de fractură osteoporotică, scăderea funcției musculare, un indice de masă corporală scăzută predispun persoanele predominat de sex femeiesc la fracturi osteoporotice. Căderile sunt o cauză majoră a fracturilor de fragilitate și aproape în toate situațiile un anumit grad de traumatism precum căderea de la aceeași înălțime a fost asociat fracturilor de fragilitate; fracturile de antebraț și fracturile de șold sunt cele mai frecvente tipuri de fracturi de fragiliate. Fracturile spontne care apar în afara traumatismelor reprezintă un al tip de fractură osteoporotică; fracturile vertebrale sunt cele mai frecvente tipuri de fracturi spontane, diagnosticul lor fiind stabilit cel mai frecvent după apariția simptomelor și semnelor clinice (durere de spate, cifoză).
Căderile sunt cauza principală a apariției majorități fracturilor osteoporotice; prin urmare, trebuie realizat un program pentru tratamentul eficient al osteoporozei pentru a preveni căderile. De asemenea persoanele în vârstă și fragile și cele care au suferit un accident vascular cerebral sau iau medicamente care scad vigilența mentală sunt predispuse în mod special la cădere. Deși mai multe intervenții reduc riscul de cădere, niciuna dintre ele nu reduce aparent riscul de fracturi.
Există actualmente o diferențiere între factorii de risc pentru osteoporoză nemodificabili asupra cărora nu se poate interveni și factori de risc modificabili care pot fi subiectul unor modificări cu efect favorabil asupra osteoporozei și riscului de fractură (tabel 1)
Abordarea pacientului cu osteoporoză trebuie să fie una holistică unde trebuie urmărită prevenția apariție fracturii de fragilitate (mai ales a primei fracturi vertebrale) și creșterea calității vieții.

Ca intervenții non-farmacologice enumerăm:

• suplimentarea cu vitmina D: National Osteoporosis Foundation (NOF) recomandă un aport de 800 până la 1000 de unități internaționale (UI) de vitamina D pe zi pentru adulții de 50 de ani și peste, în timp ce Institute of Medicine Dietary Reference Intakes pentru vitamina D sunt 600 UI/zi până la vârsta de 70 de ani și 800 UI/zi pentru adulții cu vârsta de 71 de ani și peste. Persoanele în vârstă sintetizează cantități mai mici de vitamina D în piele (de asemenea, au tendința de a-și expune pielea mai puțin decât adulții sau tineri) și au frecvent diete sărace din punct de vedere nutrițional. Știm că există două tipuri de vitamina D (D2 și D3). Vitamina D2 (ergocalciferol) este produsă de obicei prin iradierea ultravioletă (UV) a unui tip de drojdie numită ergosterol. Se găsește și în alimentele fortificate, cum ar fi laptele, cerealele și sucul de portocale. Vitamina D3 (colecalciferol) este produsă de organism atunci când pielea este expusă la lumina soarelui. De asemenea, poate fi absorbit prin consumul de alimente de origine animală, cum ar fi peștele gras, gălbenușurile de ou și ficat. Ambele pot ajuta la corectarea deficienței de vitamina D, dar majoritatea medicilor recomandă D3, deoarece este puțin mai activ și, prin urmare, puțin mai eficient. Suplimentarea cu vitamina D este sigură, dar se recomandă prudență imediat după inițierea tratamentului în caz de greață, vărsături, reflux gastrointestinal sau sete excesivă, deoarece aceste simptome pot indica hiperparatiroidism nediagnosticat sau supradozaj cu vitamina D. Efectele adverse ale hipercalcemiei/hipercalciuriei și nefrolitiazele sunt asociate mai frecvent cu niveluri serice mari. Nivelurile de 25-OH-D (>125 nmol/L), care au fost alese ca limită superioară potențială de adecvare.
• suplimentarea cu calciu: Este important să se asigure un aport suficient de calciu printr-o dietă echilibrată. NOF sprijină recomandările Institutului de Medicină (IOM): barbații între 50-70 de ani consumă 1000 mg/zi de calciu, femeile de 51 de ani și peste și bărbații de 71 de ani și mai mult consuma 1200 mg/zi de calciu. Studiile privind relația dintre suplimentele de calciu (atât din alimente, cât și din pastile) au rezultate mixte. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că studiile arată că creșterea calciului este asociată cu un risc crescut de boli cardiovasculare, sursa de suplimentare în acele studii fiind în principal tabletele orale. Astfel, pacienților cu vârsta peste 80 ani sau care prezintă comorbidități importante cardiovasculare nu vor adnistra suplimente care conțin calciu ci vor lua necesarul din alimentație.
• Alcool: Aportul excesiv de alcool are efecte dăunătoare asupra oaselor. Mecanismele sunt multifactoriale și includ predispoziția la căderi, deficiență de calciu și boală hepatică cronică, care, la rândul său, are ca rezultat predispoziția spre deficiența de vitamină D.
• Cofeina: Pacienții trebuie sfătuiți să-și limiteze aportul de cofeină la mai puțin de 1 până la 2 porții de cafea pe zi. Unele studii au arătat că există o relație între consumul de cofeină și riscul de fractură.
• Exercițiul fizic: Un regim regulat de exerciții cu greutăți (de exemplu, mersul pe jos 30-40 de minute pe sesiune) împreună cu exerciții pentru spate și postură pentru câteva minute în majoritatea zilelor săptămânii ar trebui promovat de-a lungul vieții. Printre pacienții mai în vârstă, aceste exerciții ajută la încetinirea pierderii osoase atribuite neutilizarii, îmbunătățesc echilibrul și măresc forța musculară, reducând în cele din urmă riscul de cădere. Pacienții trebuie să evite flexia înainte, exercițiile de flexia laterală sau ridicarea obiectelor grele, deoarece activitățile de împingere, tragere, ridicare și îndoire comprimă coloana vertebrală, ducând la fracturi.
• Prevenția căderilor: Căderile sunt cauza precipitantă a majorității fracturilor osteoporotice; ar trebui luate unele măsuri pentru a preveni căderile în gospodărie, în special pentru pacienții care sunt fragili, care iau unele medicamente care afectează vigilența mentală.

Concluzii
Osteoporoza nu este o parte inevitabilă a îmbătrânirii, ci este o boală care poate fi prevenită și tratată, cu condiția să fie depistată din timp.

Bibliografie selectivă:

1. Kanis JA, McCloskey E V, Johansson H, Oden A, Melton LJ, Khaltaev N. A reference standard for the description of osteoporosis. Bone. 2008 Mar;42(3):467–75.
2. Tański, W., J. Kosiorowska, and A. Szymańska-Chabowska. „Osteoporosis-risk factors, pharmaceutical and non-pharmaceutical treatment.” European Review for Medical & Pharmacological Sciences 25.9 (2021).
3. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B, Randall S, et al. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014 Sep 26;25(10):2359–81.
4. Tian, Jidong, et al. „Pharmacological and non-pharmacological interventions for osteoporosis: A protocol for an overview with an evidence map and a network meta-analysis of trials.” Medicine 100.24 (2021).
5. Dawane, J., and P. Dhande. „Advances in Non-Pharmacological and Pharmacological Management of Osteoporosis.” Gerontol Geriatr Res 2.4 (2016): 1023.