Importanța testelor de laborator în diagnosticul bolii celiace

The significance of laboratory tests in the diagnosis of celiac disease

ABSTRACT: Boala celiacă este o afecţiune autoimună care ridică numeroase provocări în ceea ce priveşte diagnosticarea, datoriă simptomelor gastrointestinale și nu numai, comune cu alte afecţiuni (sensibilitatea la gluten non-celiacă – NCGS, alergia la grâu, sindromul colonului iritabil), testele de laborator având un rol central în îmbunătăţirea ratei scăzute de detecţie a bolii celiace, precum şi pentru diferenţierea de celelalte afecţiuni enumerate. În apariţia acestei boli multifactoriale sunt implicaţi atât factori de mediu, cât și genetici, de interes în studiile de specialitate fiind interacţiunea dintre variantele alelice ale HLA-DQ2/ DQ8. Articolul de faţă trece în revistă cele mai recente abordări din literatura de specialitate privitoare la diagnosticul bolii celiace, prin teste serologice, histologice și genetice, la copiii și adulții cu boala celiacă.

Celiac disease is an autoimmune disease very challenging in terms of diagnosis, due to the gastrointestinal symptoms and not only, common with other conditions (such as non-celiac gluten sensitivity – NCGS, wheat allergy, irritable bowel syndrome), laboratory tests having a central role in improving the low detection rate of celiac disease, as well as in differentiating it from the other conditions listed. Both environmental and genetic factors are involved in the occurrence of this multifactorial disease, of interest in specialized studies being the interaction between the allelic variants of HLA-DQ2/DQ8. This article reviews the latest approaches from the specialized literature regarding the diagnosis of celiac disease, through serological, histological and genetic tests, in children and adults with celiac disease.

Introducere
Boala celiacă este o afecţiune autoimună inflamatorie intestinală declanșată de consumul de gluten la unele categorii de persoane, cu o anumită predispoziție genetică. Glutenul este o proteină găsită în cereale precum grâul, orzul și secara. Simptomele bolii celiace pot fi adesea asemănătoare cu cele ale intoleranţei la gluten, cu cele apărute în cazul alergiei la grâu sau în cazul sindromului colonului iritabil: acestea pot include balonare, greață, dureri abdominale, constipație sau diaree, oboseală, dureri de cap etc. Disconfortul intestinal pe care îl resimt aceşti pacienţi ar putea fi atenuat printr-o dietă fără gluten.
Cercetătorii estimează că în medie aproximativ 0,3-1% din populație prezintă boala celiacă, 1% manifestă alergie la grâu și cca. 5% prezintă intoleranță la gluten (cunoscută și ca „sensibilitate la gluten non-celiacă” – NCGS sau „sensibilitate la gluten”). Totuși, deși uşor de confundat, între aceste afecţiuni există diferenţe: disconfortul abdominal apărut în cazul intoleranței la gluten nu este aşa sever ca în cazul alergiei la grâu, care poate pune viața în pericol (anafilaxie), la scurt timp după ce pacientul consumă produse cu gluten. O altă diferenţă o constituie durata de timp până la instalarea simptomelor sensibilității la gluten non-celiace (NCGS) după consumul de gluten, care poate dura ore până la câteva zile, în timp ce în cazul bolii celiace poate dura zile până la săptămâni.
Intoleranţa la gluten este probabil cel mai dificil de diagnosticat, neexistând niciun biomarker specific, diagnosticul bazându-se pe criterii de excludere față de celelalte afecțiuni menţionate mai sus. Poate fi o adevărată provocare diferențierea între boala celiacă și intoleranța la gluten, dar identificarea anticorpilor specifici bolii celiace ar putea elucida diagnosticul. Totuși, aproximativ 75% dintre pacienții cu boala celiacă („celiachie”) sunt încă nediagnosticați.

Diagnosticul în boala celiacă
Teste histologice
Efectuarea biopsiei de mucoasă intestinală, considerată tehnica “gold standard”, la care se constată prin examen histologic modificări caracteristice (leziuni intestinale ce variază ca severitate, de la atrofia vilozităților intestinale până la dispariţia acestora, precum și infiltraţie limfocitară).
Teste serologice
Diagnosticarea pacienţilor cu simptome atipice este dificilă, de aceea se apelează la markeri serologici pentru boala celiacă, folosiţi tot mai frecvent în scop de screening pentru această afecţiune. Totodată, aceste teste prezintă utilitate şi în cazul pacienţilor cu simptomatologie clasică, dar şi în monitorizarea răspunsului la dieta fără gluten.
Aceste teste serologice includ îndeosebi:

• Anticorpii anti endomisium IgA (EMAA), respectiv Anticorpii anti endomisium IgG (EMAG),
• Anticorpi anti – Transglutaminaza tisulara (tTG) (IgA și IgG)
• Anticorpii anti – gliadină (IgA si IgG)

Dintre aceştia, transglutaminaza tisulară (tTG) a fost identificată ca fiind autoantigenul major în boala celiacă, aparţinând unei familii complexe de enzime calciu–dependente implicate în catalizarea formării legăturilor încrucişate dintre proteine. tTG este gasită în mai multe organe, având rol în asamblarea matricei extracelulare şi în mecanismele de reparare tisulară. În boala celiacă netratată, în ţesuturile afectate, cum este mucoasa intestinului subţire, nivelul tTG este crescut. Anticorpii IgA anti-tTG sunt markeri serologici cu specificitate înaltă pentru boala celiacă şi dermatita herpetiformă.

Fig. 1. Situații când este recomandat testul genetic de genotipare HLA DQ2/DQ8

Teste genetice
Boala celiacă este asociată unor markeri HLA specifici: susceptibilitatea faţă de boala celiacă este conferită îndeosebi de prezenţa alelelor HLA de clasa a-II-a din regiunea HLA-DQ (DQ2 și DQ8). Aceste teste sunt noninvazive și se efectuează din sânge venos.
Genotiparea HLA-DQ2/DQ8 nu este un test de diagnostic, ci indică predispoziţia pentru boala celiacă, asociată cu prezenţa acestor antigene HLA specifice: majoritatea pacienţilor cu boală celiacă (90-95%) prezintă heterodimerul HLA-DQ2 (codificat de alelele DQA1*0501 şi DQB1*0201), în timp ce ~5-10% prezintă heterodimerul HLA-DQ8 (codificat de alelele DQA1*0301 şi DQB1*0302). În cadrul unui studiu, doar 0,7% dintre pacienţii cu boala celiacă nu au prezentat HLA-DQ2 sau DQ8. Totuşi, aproximativ 20% din populaţia normală este HLA-DQ2 şi/sau DQ8 pozitivă.
Testarea HLA-DQ2/DQ8 este inclusă în algoritmul de diagnostic recomandat de ghidurile internaţionale, alături de biopsia de mucoasă duodenală și testele serologice. Aceasta se datorează faptului că există persoane cu boală celiacă cu teste serologice negative (absenţa anticorpilor specifici celiachiei în ser) sau fără atrofia vilozităţilor intestinale. La aceştia, niciun test nu este capabil să excludă complet diagnosticul de boală celiacă, dar un astfel de diagnostic este improbabil fără confirmarea haplotipurilor HLA-DQ2 și/sau HLA-DQ8.
În plus, în cazul copiilor cu suspiciune de boală celiacă, Societatea Europeană de Pediatrie pentru Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție (ESPGHAN) recomandă ca diagnosticul să fie pus pe baza genotipării HLA, după testarea anticorpilor anti-TTG și anti-endomisium, considerând că absenţa HLA DQ2 și DQ8 exclude boala celiacă cu o valoare de predicție negativă mai mare de 99%, altfel spus un rezultat negativ la genotiparea HLA-DQ2/DQ8 scuteşte copilul de biopsie.
Conform acestor ghiduri, la un copil simptomatic cu o valoare a anticorpilor IgA- tTG de peste zece ori nivelul superior al normalului, ar putea fi luat în considerare un diagnostic de boală celiacă, dacă se identifică haplotipul HLA-DQ2 sau DQ8 și dacă testarea serologică celiacă este pozitivă de cel puţin două ori.
Susceptibilitatea față de boala celiacă asociată cu genotipul HLA-DQ2 este transmisă autozomal-dominant sau autosomal-recesiv în funcție de genotipurile HLA ale părinţilor, iar în cazul HLA-DQ8 este transmisă autozomal-dominant.
Un studiu interesant efectuat în anul 2015 a arătat că 20% dintre persoanele cu NCGS care prezintă haplotipurile HLA-DQ2 și/sau HLA-DQ8, cu teste serologice specifice negative și histologie normală (dar cu limfocitoză duodenală) aveau, de fapt, boala celiacă nediagnosticată anterior.
În concluzie, absenţa HLA-DQ2 și/sau DQ8 exclude în aproximativ 99% din cazuri boala celiacă.
Când este recomandat testul genetic pentru boala celiacă?

Există situații în care testele genetice HLA-DQ2/DQ8 pot aduce un plus de valoare?
De menționat este faptul că prezenţa simptomatologiei autoimune la pacienții cu sensibilitate la gluten non-celiacă sugerează posibilitatea unei bolii celiace încă nediagnosticate (absenţa markerilor serologici nu exclude cu certitudine diagnosticul de boală celiacă). Explicaţia rezidă din faptul că pe masură ce înaintează în vârstă, titrul anticorpilor specifici respectivi scade și poate fi scăzut/chiar negativ la copiii mari și adulți. Absenţa anticorpilor specifici bolii celiace este mai comună la pacienții fără atrofia vilozităților, dar cu limfocitoză duodenală (leziuni Marsh 1) și care răspund la dieta fără gluten prin îmbunătăţirea simptomatologiei şi a aspectului histologic. Aceste leziuni tip Marsh 1 au fost identificate la pacienţii cu boala celiacă pozitivi pentru HLA-DQ2 și/sau DQ8.
La pacienţii aflati deja la dietă fără gluten (unii dintre ei eliminând din proprie-iniţiativă glutenul din alimentaţie după perioade lungi de disconfort intestinal și tentative de diagnostic nereuşite), titrul anticorpilor specifici bolii celiace poate fi scăzut datorită dietei, ducând la atenuarea modificărilor inflamatorii pe nivelul biopsiilor intestinale. În aceste situaţii, se recomandă testarea markerilor genetici HLA-DQ2/DQ8, întrucât un rezultat negativ HLA-DQ2 și HLA-DQ8 are o valoare predictivă negativă ridicată (de excludere a bolii celiace).
Dacă pacientul are rezultat pozitiv pentru HLA-DQ2/DQ8, în situaţia descrisă mai sus ghidurile recomandă ceea ce este cunoscut ca “gluten challenge”: sub supraveghere medicală, se reintroduce glutenul în alimentaţie, urmat de testele serologice IgA/IgG de detecţie de anticorpi specifici pentru boala celiacă (anticorpi anti-transglutaminaza tisulară – tTG, anticorpi anti-peptide de gliadină deamidate – DPG, anticorpi endomisiali – EMA) și apoi se face biopsie duodenală.

Concluzii și perspective:
Un rezultat negativ HLA-DQ2/DQ8 asigură o probabilitate de 99% ca persoana respectivă să nu aibă sau să nu dezvolte boala celiacă, iar un rezultat pozitiv indică faptul că pacientul prezintă o predispozitie genetică de a face boala celiacă (totuși, confirmarea diagnosticului se face prin coroborarea simptomelor, testelor serologice, genetice și biopsiei intestinale).
Un membru al familiei cu boală celiacă și apariţia simptomelor acesteia trebuie să orienteze pacientul către un control la un medic specialist (gastroenterolog sau de medicină internă), care să ofere îndrumarea necesară şi o schemă de diagnostic adecvată. Expunerea la gluten este obligatorie pentru ca boala celiacă să se manifeste la persoanele cu susceptibilitate genetică. Acest fapt este dovedit prin absenţa leziunilor și simptomelor la persoanele cu boala celiacă la care s-a instituit dieta fără gluten.
În concluzie, testul genetic aduce un plus de valoare certă în diferenţierea bolii celiace de sensibilitatea de gluten non-celiacă, se recomandă în special pentru excluderea diagnosticului de boala celiacă, dar şi pentru identificarea pacienţilor cu risc.

Referinţe:

1. Jason Tye-Din, 2018 – Interpreting tests for coeliac disease: Tips, pitfalls and updates, AJGP, Volume 47, Issue 1–2.
2. www.genosalut.com/en/genetic-testing-and-counselling/nutritional-genomics-nutrigenetics-and-nutrigenomics/celiac-disease-genetic-testing/
3. Kazem Mashayekhi & colab. 2018 – A rapid and sensitive assay to identify HLA-DQ2/8 risk alleles for celiac disease using real-time PCR method; Gastroenterology and Hepatology From Bed to Bench. RIGLD, Research Institute for Gastroenterology and Liver Diseases
4. Megiorni F, Pizzuti A., 2012 – HLA-DQA1 and HLA-DQB1 in Celiac disease predisposition: practical implications of the HLA molecular Typing. In Journal of Biomedical Science.
5. Alessio Fasano, Carlo Catassi, 2012 – Clinical practice. Celiac disease, The New England Journal of Medicine, 367:2419-2426