Imunopatologia, manifestările clinice şi tratamentul rozaceei: o perspectivă integrativă

Rosacea is a prevalent chronic inflammatory disorder with a wide spectrum of cutaneous and ocular manifestations. Dermatologic involvement primarily affects the central face and is characterized by persistent erythema, inflammatory papules and pustules, episodic flushing, telangiectasia, and, in some cases, phymatous changes such as rhinophyma. Ocular rosacea may present with telangiectasia of the eyelid margins, conjunctival hyperemia, ocular discomfort, and other associated signs. Although rosacea is common, accurately determining its prevalence remains challenging due to its variable clinical presentation, overlap with other dermatoses and frequent underdiagnosis. A systematic review has estimated a global adult prevalence of approximately 5%, with most data derived from Europe and North America. Rosacea predominantly affects adults over the age of 30 and is more common in women, though phymatous changes occur more frequently in men. It can also present in adolescents and, rarely, in children. While rosacea affects all skin types, it is more readily recognized in individuals with fair skin, possibly due to diagnostic bias or the subtler presentation of symptoms in darker skin phototypes.

Rozaceea este o boală inflamatorie cronică frecventă, cu un spectru larg de manifestări cutanate și oculare. Afectează în principal zona centrală a feței, caracterizându-se prin eritem persistent, papule și pustule inflamatorii, flushing, telangiectazii și, în unele cazuri, modificări fimatoase, cum ar fi rinofima. Rozaceea oculară poate include telangiectazii la nivelul marginii pleoapelor, hiperemie conjunctivală și disconfort ocular.
Deși este frecventă, prevalența rozaceei este dificil de estimat din cauza variabilității clinice, suprapunerii cu alte dermatoze și subdiagnosticării. O analiză sistematică a estimat o prevalență globală de aproximativ 5% la adulți. Rozaceea afectează în principal adulții cu vârsta de peste 30 de ani și este mai frecventă la femei, deși modificările fimatoase apar mai des la bărbați. De asemenea, poate apărea la adolescenți și, rar, la copii.

Patogeneză
Patogeneza rozaceei este multifactorială și incomplet elucidată. Rozaceea apare printr-o interacțiune complexă între factori genetici, imuni, microbieni și de mediu. Factorii principali implicați includ un răspuns imun aberant, cu activarea excesivă a imunității înnăscute și creșterea expresiei cathelicidinei (LL-37), activarea mastocitelor și declanșarea răspunsurilor imune adaptive Th1/Th17. Diverși stimuli activează receptorii Toll-like, în special TLR-2 care vor crește kalikreinele serice (KLK5) cu rol în proteoliza cathelicidinei în forma LL-37, cu acțiune proinflamatorie și angiogenică și rol în activarea celulelor imune (neutrofile, mastocite).
Microorganisme precum acarienii Demodex și Staphylococcus epidermidis pot declanșa inflamația. Acarienii Demodex (folliculorum și brevis) fac parte din microflora comensală de la nivelul feței, iar la pacienții cu rozacee au fost detectați în număr crescut.
Alți factori implicați includ hiperreactivitatea vasculară, radiațiile ultraviolete (UV) și predispoziția genetică, cum ar fi variantele HLA și polimorfismele genei VEGF. Factorii de mediu și dezechilibrele microbiotei cutanate pot exacerba manifestările la indivizii genetic susceptibili. Aceștia sunt temperaturile extreme, expunerea la soare, alimentele picante, alcoolul, efortul fizic, stresul emoțional, produsele de îngrijire iritante și anumite medicamente.
Studiile implică și dereglarea neurovasculară, neuropeptidele precum substanța P,VIP și CGRP contribuind la vasodilatație, creșterea permeabilității vasculare, activarea mastocitelor și inflamație cronică. Rozaceea include o hiperreativitate a sistemului nervos simpatic local, cu o supraexprimare a receptorilor TRPV (transient receptor potential vanilloid) care detectează anumiți factori declanșatori (temperatura, alcoolul, alimentele picante) și induc eliberarea de neuropeptide, ceea ce va duce la vasodilatație și inflamație.

Manifestări clinice și diagnostic
Rozaceea este o afecțiune inflamatorie cronică, cu manifestări clinice diverse. Clasificarea tradițională include patru subtipuri: eritemato-telangiectatic, papulopustular, fimatos și ocular. Totuși, consensul actual, conform clasificării actualizate a Societății Naționale pentru Rozacee (2017), susține o abordare bazată pe fenotip, care reflectă mai bine variabilitatea și suprapunerile dintre manifestări.
Fenotipurile de diagnostic includ eritemul centrofacial persistent și modificările
fimatoase cutanate. Caracteristicile majore cuprind papulele și pustulele inflamatorii, eritemul tranzitor recurent, telangiectaziile și semnele oculare (telangiectaziile de la nivelul marginii pleoapelor, hiperemia conjunctivală și, în unele cazuri, afectarea corneei). Semnele secundare includ senzația de arsură, piele uscată și edem facial.
Diagnosticul este clinic și nu necesită de obicei biopsie. Conform ghidurilor actuale, diagnosticul se bazează pe prezența unui fenotip (de exemplu, eritem persistent sau modificări fimatoase) sau a două sau mai multe caracteristici majore. Semnele secundare pot sprijini diagnosticul. La pacienții cu fototip mai închis, diagnosticul poate fi mai dificil, deoarece eritemul și telangiectaziile sunt mascate de melanină. La acești pacienți, diagnosticul poate necesita metode auxiliare (dermatoscopie, diascopie, imagistică digitală) pentru o evaluare mai precisă.
Analiza histopatologică nu este indicată de rutină, deoarece constatările sunt, în general, nespecifice. Totuși, biopsia poate fi utilă în cazurile atipice sau atunci când este necesară excluderea altor diagnostice diferențiale, cum ar fi lupusul eritematos (caracterizat prin eritem în fluture și fotosensibilitate), sarcoidoza și rozaceea granulomatoasă, precum și demodicoza asemănătoare rozaceei, marcată de o densitate crescută a acarienilor Demodex, ce poate mima rozaceea papulopustulară, în special în cazurile refractare .

Opțiuni Terapeutice
Managementul rozaceei se bazează pe o abordare ghidată de fenotip, vizând componentele vasculare, inflamatorii sau fimatoase predominante. Tratamentul combină de obicei terapii topice, sistemice și procedurale, alături de îngrijire cutanată adecvată și educarea pacientului.
Agenții topici reprezintă prima linie în formele papulopustulare ușoare și moderate. Metronidazolul și acidul azelaic reduc stresul oxidativ și activarea neutrofilelor. Ivermectina, utilizată pe scară largă astăzi, acționează prin reducerea densității Demodex folliculorum și inhibarea interleukinei-8 (IL-8), un chemoatractant al neutrofilelor, astfel încât suprimă cascadele inflamatorii precoce.
Terapia sistemică este indicată în cazurile moderate până la severe. Doxiciclina la doze sub-antimicrobiene (40 mg/zi) reduce metaloproteinazele matriceale și citokinele inflamatorii. În formele fimatoase sau refractare, izotretinoina în doze mici ajută la reducerea hiperplaziei glandelor sebacee și a fibrozării.
Terapia cu laser și lumină reprezintă o componentă esențială pentru eritemul persistent și telangiectazii. Aceste dispozitive utilizează fototermoliza selectivă, direcționând lungimi de undă specifice către hemoglobină, cromoforul din vasele dermice dilatate. Laserul Pulsed-Dye (PDL, 585–595 nm) este foarte eficient pentru eritemul difuz și telangiectaziile fine, coagulând vasele superficiale. Protocoalele purpurice și subpurpurice sunt ambele eficiente, cel din urmă având un timp de recuperare mai scurt. Laserul KTP (532 nm) este indicat pentru telangiectaziile superficiale, în special pe zone cu piele subțire, cum ar fi regiunea malară sau aripile nazale. Lumina intens pulsată (IPL), cu spectru de 500–1200 nm, este eficientă în eritemul facial difuz și în prezentările combinate vasculare-pigmentare, dar are eficiență inferioară laserelor vasculare în tratamentul telangiectaziilor discrete.
Combinarea terapiilor medicale și procedurale oferă rezultate superioare, cu reducerea semnelor vizibile și a inflamației. Alegerea dispozitivului depinde de morfologia și distribuția vaselor, dar și de fototipul pacientului. Modificările stilului de viață și îngrijirea cutanată adecvată sunt fundamentale: evitarea factorilor declanșatori (expunere UV, temperaturi extreme, alcool, alimente picante) și adoptarea rutinei cu produse blânde de curățare, creme emoliente cu ceramide și protecție solară minerală.

Progrese recente și direcții viitoare
Cercetările actuale în rozacee se concentrează pe modularea răspunsurilor imune, a microbiomului și a căilor neurovasculare implicate în patogeneză. Modularea imunitară se axează pe axa kallikrein 5–catelicidină (LL-37), cu inhibitori experimentali ai serin-proteazelor care urmăresc blocarea activării LL-37 și reducerea inflamației. Noi agenți topici, cum ar fi spuma cu minociclină 1,5%, au demonstrat eficiență și tolerabilitate promițătoare în rozaceea papulopustulară, prin efectele antiinflamatorii și absorbția sistemică minimă.
Neuromodulația este un domeniu emergent: toxina botulinică de tip A injectată intradermic este investigată off-label pentru eritemul tranzitor, prin inhibarea neuropeptidelor (substanța P, CGRP) care contribuie la vasodilatație și inflamația neurogenă. În contextul patogenezei vasculare, COL-118, un topic cu eliberare controlată de oxid nitric, este evaluat pentru eritemul persistent; spre deosebire de efectele vasodilatatoare clasice ale oxidului nitric, eliberarea controlată modulează activitatea endotelială și receptorii senzoriali pentru a restabili homeostazia vasculară.
Terapiile care vizează microbiomul, incluzând aplicarea topică a probioticelor, îngrijirea concepută pentru a susține echilibrul microbiotei cutanate și tratamentele cu bacteriofagi, se află încă în stadii incipiente de dezvoltare. Acestea urmăresc corectarea dezechilibrelor microbiene și rolul acarienilor Demodex în inflamație. Aceste inovații marchează o tranziție către abordări terapeutice personalizate, bazate pe mecanisme țintite, care pot contribui semnificativ la optimizarea managementului rozaceei și la îmbunătățirea rezultatelor clinice.

Concluzii
Rozaceea este o boală inflamatorie cronică, cu manifestări clinice diverse, care necesită o abordare terapeutică multimodală și adaptată fenotipului. Agenții tradiționali rămân esențiali, dar inovațiile în imunomodulare, cercetarea microbiomului și tehnologiile laser au extins considerabil opțiunile terapeutice.
Tratamentele ce utilizează energy-based devices (PDL, KTP, IPL) au evoluat dincolo de utilizările estetice și sunt acum parte integrantă a îngrijirii bazate pe dovezi. Combinate cu terapiile sistemice sau topice, aceste proceduri au un efect sinergic, în special la pacienții cu forme complexe sau refractare.
Viitorul managementului rozaceei va fi probabil modelat de integrarea noilor perspective moleculare, diagnosticelor asistate modern și terapiilor țintite – creând o punte între dermatologia clasică și medicina de precizie.