„În Reumatologie avem peste 200 de boli care se manifestă din varii motive la nivelul sistemului musculoscheletal“

Interviu realizat cu Doamna Prof. Univ. Dr. Simona Rednic, Preşedintele Societății Române de Reumatologie

Al 29-lea Congres Național al Societății Române de Reumatologie, organizat la Cluj-Napoca în perioada 5-7 Octombrie 2023, va avea și o sesiune precongres. Care sunt tematicile de referință ale acestei secțiuni?
Cele 4 cursuri precongres, fiecare de câte o jumătate de zi, au teme de foarte mare interes. În ceea ce privește hiperuricemia și guta, deși boli vechi, multe descoperiri s-au făcut foarte recent în ceea ce privește mecanismele fundamentale ale inflamației în aceste situații, date noi genetice și epigenetice legate de declanșarea și întreținerea procesului patogenetic, dar și clarificări clinice, imagistice și terapeutice. Nume mari în domeniul gutei vor fi prezente în acest curs, profesori din Olanda și Franța, vor vorbi alături de experți români. Imagistica, și mai ales tomografia computerizată de înaltă rezonanță (HRCT) în diagnosticul și monitorizarea afectării interstițiale difuze din colagenoze este tema unui alt curs precongres. Această patologie deosebit de serioasă care este prima cauză de mortalitate în multe din colagenoze, necesită o abordare multidisciplinară cu pneumologi și radiologi, în plus multe noutăți terapeutice sunt și aici. Reumatologul trebuie să recunoască tipare imagistice, radiologul trebuie să știe câte ceva despre aceste boli și pneumologul să recunoască diagnosticele diferențiale posibile. Și aici, experți din Austria și Belgia, se vor adăuga experților români. Bolile autoinflamatorii, sunt boli existente dintotdeauna, dar identificate și descrise ca entități separate doar în ultimii 10 ani. Identificarea și tratamentul lor sunt provocări pe care reumatologii trebuie să le accepte acum. Profesori de renume din Israel și Slovenia vor fi prezenți pentru acest curs. Acest grup de boli interesează pe reumatologii de adulți, dar și pediatrii în egală măsură. Al patrulea curs precongres este tot unul de imagistică, cu nuanțe, capcane și diagnostic diferențiale ale imagisticii prin MRI în spondilartritele axiale. Aici invitat străin va fi profesorul Xenofon Baraliakos din Germania, unul din principalii experți în domeniu din lume.

Actualități în bolile autoinflamatorii?
Bolile autoinflamatorii au fost dintotdeauna cu noi, un exemplu e febra mediteraneană familială descrisă în texte antice de către Galen, dar cu gena MEFV identificată abia în a doua jumătate a secolului trecut. Pe de altă parte grupul de boli autoinflamatoare și mecanismele autoinflamației au fost descrise doar în ultimii 20 de ani. Mecanismele sunt complexe, diferite de ale autoimunității prin implicarea preponderentă a imunității înăscute și a celulelor implicate în acest răspuns și absența autoanticorpilor. Manifestările clinice apar de obicei în atacuri, fiind foarte polimorfe (febra, manifestări cutanate, articulare, seroase, etc.). Vârsta de debut, durata și contextul atacului, caracteristicile febrei, manifestările asociate, istoricul familial sunt elemente ce atrag atenția asupra grupului. Apar în copilărie, dar și la adulți, de aceea reumatologii pediatrii dar și cei de adulți trebuie să le recunoască. Au tratamente specifice, dintre care inhibitorii de IL-1 sunt dintre cei mai importanți. Până acum aceste preparate nu au fost disponibile în România, dar avem speranțe mari să le avem curând.

Se poate scrie un nou capitol în îngrijirea lupusului eritematos sistemic pe termen lung?
Lupusul este o boală polimorfă, variată ca severitate și manifestări, care dpdv terapeutic a fost mult în urma artritei reumatoide, care în ultimul sfert de secol a beneficiat de terapii excepționale. De altfel, tocmai prin acest aspect polimorf, ținta terapeutică este mult mai greu de fixat decât în artrită. O dată ținta ar putea fi rinichiul, altă dată pielea, altă dată sistemul nervos. De aceea ani de zile în tratamentul lupusului s-au folosit steroizii și antimalaricele aprobate în urmă cu 70 de ani și majoritatea imunosupresoarelor s-au folosit și se folosesc în continuare off label. Efectele secundare ale acestor terapii (mai ales a steroizilor) pot fi devastatoare și să devină mai problematice decât însăși boala. Primul biologic s-a lăsat mult așteptat în lupus, belimumabul a fost aprobat abia în 2011, devenind primul medicament aprobat după mai mult de o jumătate de secol. În ultimii 2 ani, 2 medicamente noi au fost aprobate: anifrolumab, un biologic anti-interferon a cărui cale s-a demonstrat a fi una importantă în lupus și voclosporina, un inhibitor de calcineurină, cu efecte specifice pe inflamația din nefrita lupică și mai puține efecte secundare decât preparatele din generațiile anterioare (ciclosporina, tacrolimus, etc.). Deci, avem medicamente noi cu care să scriem un nou capitol în îngrijirea lupusului eritematos sistemic. Și cred că e abia începutul.

Sindromul VEXAS – o boală nouă, genetică inflamatorie, cu consecințe reumatologice și hematologice?
VEXAS e o poveste care îmi place pentru că ne demonstrează că medicina se scrie acum și ne arată că boli care se aflau sub ochii noștri, pot fi văzute uneori din perspective diferite și absolut inovatoare. E un îndemn pentru a avea ochii deschiși și mintea liberă de prejudecăți. Este o boală autoinflamatoare a adultului, cauzată de o mutație somatică a genei UBA1 în celulele hematopoetice progenitorii. VEXAS vine de la Vacuole, E1 enzima conjugate ubiquitina, X de la X-linkata, A autoinflamator, S somatic. Boala a fost descrisă în anul 2020 când toată lumea medicală era ocupată cu COVID-ul de un grup de cercetători americani. O serie întreagă de cazuri au urmat imediat la publicare. E vorba de adulți, mai ales bărbați, care dezvoltă manifestări sistemice, cutanate și hematologice. Mulți din acești pacienți aveau alte boli autoimune, mai ales policondrita recidivantă sau poliarterita nodoasă. Acum privind înapoi fără mânie, dar cu înțelepciune, constat că mulți din pacienții mei cu policondrită aveau VEXAS, dar atunci nu l-am știut numi așa.

Cât de importantă este diagnosticarea precoce în cazul Policondritei recidivante?
Policondrita recidivantă este ca și celelalte colagenoze o boală autoimună sistemică, în care ținta primară a atacului autoimun este cartilajul. Și unde este prezent cartilajul? La nivelul nasului, urechilor, tractului respirator laringe și trahee, articulații, mai ales ale cutiei toracice, dar și la nivelul valvelor cardiace sau vaselor sanguine. Ca și celelalte colagenoze este variabilă ca manifestări și severitate, putând fi o boală care dă urechi dureroase, roșii și uneori clăpăuge sau o boală amenințătoare de viață, dramatică. Apare de sine stătătoare sau asociată altor boli autoimune precum vasculitele sistemice, Behcet (în varianta MAGIC), boli mielodisplazice, mai nou sindromului VEXAS. Această boală trebuie în primul rând recunoscută. E atât de rară încât puțini cred că ea există. O ureche sau un nas roșu îi face pe majoritatea doctorilor să se gândească la altceva. De aceea întârzierea de diagnostic e în general mare.

Bolile reumatologice sunt boli rare. Există suficientă cazuistică și apoi timp pentru cercetare și determinarea mecanismelor de îmbolnăvire, stabilirea unor metode de diagnosticare/evaluare a bolii și apoi de găsire a unor tratamente eficace?
În Reumatologie avem peste 200 de boli care se manifestă din varii motive la nivelul sistemului musculoscheletal, unele sunt frecvente și comune, cum ar fi artroza, osteoporoza, patologia abarticulară, durerea regională (ex. durerea de spate) și altele sunt într-adevăr rare și speciale, cum ar fi bolile autoimune și autoinflamatoare, o altă mare parte din patologia reumatologică. Aceste boli sunt rare, dar sunt și multe și de aceea pacienții nu sunt chiar puțini. Toate bolile autoimune sistemice (colagenoze, vasculite) sau autoinflamatorii sunt rare, dar mai sunt și polimorfe, diferite ca severitate și organe afectate. Există grupuri în lume care se preocupă independent de fiecare din aceste boli, se străduie să obțină cohorte cât mai mari, uneori prin eforturi naționale sau internaționale și duc cercetările înainte. Un astfel de exemplu este grupul EUSTAR înființat de aproximativ 20 de ani și care acum include mai mult de 12000 de pacienți cu sclerodermie sistemică. Există un grup de rețele europene sub auspiciul Comisiei Europene, European Reference Network (ERN). Una din cele 24 se numește ERN ReCONNET și se ocupă de câteva din aceste boli. Suntem și noi parte a acestei rețele și beneficiem de dialog, ajutor, proiecte comune, sfaturi de la experți cu mai multă experiență. Unul din scopurile acestor rețele este tocmai omogenizarea serviciilor și tratamentelor oferite pentru aceste boli de-a lungul întregii Europe.

Se mai vorbește azi în România de Hidroxiclorochină?
Bineînțeles că se vorbește și e nevoie de Hidroxiclorochină încă, dar nu ca antimalaric ci ca imunomodulator și modificator de boală (DMARDs). Hidroxiclorochina are o multitudine de efecte benefice în o serie de boli autoimune, mai ales în lupusul eritematos sistemic, dar și în alte colagenoze. Pentru lupus este un medicament aproape obligatoriu în orice formă de boală, reducând activitatea bolii, mai ales sistemice, articulare și cutanate, având efecte fotoprotectoare, efecte benefice metabolice, protectoare vasculare, antitrombotice, antineoplazice, antiparazitare și uneori antivirale. Reduce damage-ul de organ, riscul și numărul recăderilor, doza de steroizi, protejează sarcina la pacientele cu lupus. Ultimele recomandări EULAR pentru lupus susțin administrarea hidroxiclorochinei la toți pacienții cu această boală, dacă nu există contraindicații serioase. Are relativ puține efecte secundare, printre care toxicitatea retiniană, care apare însă târziu, în procent mic după ani de zile de utilizare și pentru care există recomandări de screening și prevenție. Dificultățile de aprovizionare cu Hidroxiclorochină în perioada inițială a pandemiei COVID-19 a fost una din provocările pacienților cu colagenoze.

Bolile reumatologice favorizează forme mai grave ale unor boli diferite, de exemplu boala pulmonară interstițială. Care este mecanismul? Puteți face o scurtă trecere în revistă a celor mai evidente astfel de interferențe ale bolilor reumatismale cu alte boli?
Bolile reumatismale autoimune sunt boli sistemice cu multiple manifestări. Afectările de organ sunt multiple, variate ca prezentare și severitate. Acest lucru se întâmplă pentru că vorbim de o reacție autoimună sistemică, care nu se limitează la un organ. Interferențele sunt multiple și aproape imposibil de înșirat. De aproape 14 ani organizez o manifestare care se numește chiar așa, Interferențe în Reumatologie, dedicată în fiecare an altei specialități. Pneumologie, nefrologie, neurologie, cardiologie, oncologie, imagistică, cu fiecare din aceste specialități avem nenumărate interferențe. Vorbim o zi și jumătate doar despre aceste lucruri. Vă dau doar câteva exemple, sclerodermia sistemică atacă în primul rând pielea, dar și tubul digestiv, plămânul, cordul sau rinichiul. În sindromul Sjogren, ținta inițială sunt glandele exocrine, dar articulațiile, vasele și nervii periferici pot fi afectate. În lupusul eritematos sistemic nu este organ care să nu poată fi afectat. Mecanismele sunt multiple, în principal e vorba de inflamație sistemică. Afectarea pulmonară interstițială este într-adevăr una din cele mai serioase, fiind frecventă și principala cauză de deces la pacienții cu sclerodermie sistemică sau unele forme de miozite (sindroamele antisintetazice sau miozita MDA5), și mai puțin frecventă dar nu lipsită de semnificație în artrita reumatoidă și sindromul Sjogren. În legătură cu această afectare e important să fie diagnosticată cât mai precoce și să fie tratată agresiv și adaptat.

Congresul Național de Reumatologie este déjà tradiție. Ce mesaj aţi transmite participanţilor la Congres?
Vă așteptăm la Cluj. Prin temele abordate și mai ales prin vorbitorii români și străini invitați, va fi un eveniment științific de excepție.