Inovație în îngrijirea pacientului cu diabet zaharat

Ce au adus ultimii 5 ani ca noutăți în îngrijirea persoanelor cu diabet zaharat ? Dar în îngrijirea copiilor cu diabet?
Inovația în tratamentul diabetului zaharat este o realitate palpabilă a ultimilor 5 ani, în ciuda piedicilor ridicate de urgența epidemiologică ce ne-a impactat major viața și pe care încă o traversăm. De ce vorbim de inovație și la ce mă refer ? Este vorba de medicamente noi, non-insulinice, pentru pacientul cu diabet zaharat tip 2, preparate care se dovedesc din ce în ce mai eficiente pe echilibrul glicemic, dar care înregistrează efecte benefice și pe afectarea de organ-țintă specifică diabetului, respectiv  cord – vase – rinichi. Apoi, mă refer la preparatele de insulină pe care le avem la dispoziție în țară pentru pacienții ce necesită acest tip de tratament, fie că vorbim de diabetul zaharat tip 1 cât și de pacienți cu diabet zaharat tip 2. În acest moment avem disponibilă o paleta foarte largă, cu multiple preparate atât din gama insulinelor cu acțiune lentă (bazale, cum le numim, ca urmare a rolului lor de a suplini necesarul de insulină în condiții bazale) dar și insuline rapide și ultrarapide, pentru pacienții cu necesar de insulină la mese sau pentru corecția hiperglicemiei.
Este important de subliniat că prescrierea, recomandarea pentru oricare dintre aceste preparate trebuie individualizată, fiecărui pacient fiindu-i cel mai potrivit un anumit preparat de insulină. Acest adevăr medical nu privește doar preparatele de insulină ci toate preparatele medicamentoase pentru controlul glicemiei și chiar și tehnologia. Pacienții noștri încă ni se adresează cu dorința de a iniția un tratament care a funcționat foarte bine la o persoană cunoscută lor, fără să realizeze că ce este benefic pentru un pacient poate fi total nepotrivit sau chiar contraindicat pentru altul. În mod similar, sunt pacienți pentru care verificarea glicemiei cu glucometrul este suficientă și pacienți pentru care monitorizarea cu senzor de glicemie este absolut necesară. De aceea, primul pas către alegerea terapiei cele mai corecte este discuția, consultația între medic și pacient, pentru a trece în revistă stilul de viață al pacientului, programul lui de muncă / repaus / exercițiu fizic, alte afecțiuni asociate, alte tratamente pe care le efectuează etc. Și apoi, pasul 2, la fel de important, este efortul pacientului de a respecta recomandările de tratament, de a înțelege că nimic nu funcționează dacă nu este însoțit măcar de un minim efort, și aici nu mă refer la exercițiu fizic ci la complianță, respectarea indicațiilor medicului. Nici o medicație nu funcționează dacă pacientul nu respectă măcar regulile de bază în ceea ce privește dieta și stilul de viață. Până și insulina are nevoie de efortul pacientului de a înțelege ce are de făcut și de a respecta aceste reguli. Poate că în alte afecțiuni și în alte specialități medicale tratamentul poate funcționa și fără ajutorul pacientului dar în diabet aportul pacientului este extrem de important.

Este tehnologia o alternativă de tratament sau doar un ajutor pentru pacient?
Tehnologia joacă un rol esențial, sine qua non,  în diabetul zaharat tip 1 și ocupă un loc din ce în ce mai important și în diabetul zaharat tip 2. Ca profesionist medical care îngrijește pacienți cu diabet zaharat tip 1 ce folosesc această tehnologie, simt ajutorul pe care tehnologia l-ar putea aduce pentru  pacienții cu diabet zaharat tip 2, motivându-i, ajutându-i să înțeleagă cum acționează medicația pe care și-o administrează, cât de mult ajută glicemia o repriză de exercițiu fizic, fie și doar o plimbare etc.
Tehnologia este un ajutor în primul rând pentru pacient – îl anunță atunci când glicemia atinge un prag periculos – prea mult sau prea puțin, îl face conștient de curba valorilor glicemice (altfel, mulți dintre pacienți evită să verifice glicemia când comit indiscreții alimentare), de modul în care acționează medicația pe care și-o administrează, de efectul diferitelor alimente asupra glicemiei dar și al diferitelor surse de stress, emoții etc și prin toate acestea ajută la efectul terapiei.
Apoi, tehnologia este un real ajutor pentru noi, medicii practicieni, pentru că în funcție de profilul glicemic al fiecărui pacient, putem face o alegere individualizată a terapiei și, ulterior, putem verifica în ce măsură ea funcționează conform indicației și așteptărilor noastre.
Când vorbim de tehnologie ne referim la glucometre, senzori de glicemie, pompe de insulină dar și la smart pen-uri, smart – cap-uri ( capace speciale pentru stilourile de insulină care memorează dozele de insulină administrată), aplicații mobile pentru îngrijirea diabetului etc.
Vorbind despre glucometre – dispunem de numeroase dispozitive care necesită o cantitate minimă de sânge, au precizie remarcabilă, comunică cu telefoanele mobile și încarcă datele într-o aplicație ce le face mai ușor de vizualizat și analizat de către pacient dar și de către medic, glucometre care se atașează efectiv la telefon pentru a putea vizualiza glicemia etc. Cred că este nevoie însă de mai multe dispozitive care să poată fi utilizate și de persoane cu acuitate vizuală foarte scăzută, o realitate pentru pacienții cu o evoluție cu complicații ale diabetului sau care asociază diabetul cu o altă cauză de scădere a acuității vizuale.
Trecând la senzorii de glicemie, care în prezent reprezintă un standard de îngrijire în diabetul zaharat tip 1, pe piața internă sunt prezente două branduri de senzori, Medtronic și Dexcom. Pentru pacienții cu diabet zaharat tip 1, copii și adulți, există acces gratuit la acest tip de dispozitive prin Programul Național de Diabet.
Și aici vorbim de modele diferite ce trebuie adaptate nevoilor fiecărui pacient. De exemplu, pentru anumiți pacienți este nevoie de sisteme ce permit facilitatea de urmărire a glicemiilor de la distanță, acea funcție – Share – indispensabilă în cazul în care folosim senzorul la copii. Pentru adulții vârstnici, cu manualitate redusă, ne dorim senzori cu o facilitate mare la montare, și există și cazuri în care urmărirea curbelor glicemice nu este esențială zilnic, pentru care sunt necesari senzori care să poata fi folosiți discontinuu. Ca medici, trebuie să învățăm să ne adaptăm indicațiile fiecărui pacient în parte și să intuim beneficiile și aplicabilitatea tehnologiei și în afara posibilităților pe care le oferă Programul Național de Sănătate. Aici, mă refer la utilizarea acestei tehnologii pe scară din ce în ce mai largă în următorii ani și în tara noastra, respectiv folosirea senzorilor de glicemie la persoane cu diabet zaharat tip 2, la pacienți cu diabet pancreatopriv insulinotratați, la pacienți cu diabet zaharat tip 2 insulinotratați bazal – bolus (cu ce sunt ei mai puțin expusi riscului de hipoglicemie?), în cazurile în care evoluția hemoglobinei glicate nu este una conform așteptărilor, deși pacientul a beneficiat de scheme terapeutice moderne și complianța sa la tratament este bună.
Aceeași nevoie de a alege ce tip de dispozitiv este necesar și potrivit fiecărui pacient în particular o regăsim și la pompele de insulină. Dispunem de pompe de insulină simple, denumite convenționale, independente de senzor, dar și de diferite generații de pompe cu senzor integrat, la care funcționalitatea pompei este influențată de valorile glicemice furnizate de senzor și aici regăsim sistemul MiniMed 740 G ce întrerupe livrarea de insulină în momentul în care sistemul decelează că glicemia ar putea evolua către hipoglicemie și sisteme și mai avansate, denumite hybrid closed loop, care modulează permanent, automat, livrarea de insulină. La începutul carierei mele, pancreasul artificial – acest sistem tip closed loop – era un proiect de cercetare, un ideal pe care își doreau să îl atingă nu doar cercetătorii dar și noi, medicii clinicieni, și pacienții și familiile lor. În acest moment, aceste sisteme există, sunt în număr din ce în ce mai mare pe piață, se perfecționează de la o generație la alta și devin indicate pentru orice grupă de vârstă. Și, în această diversitate, ceea ce le face deosebite este tocmai algoritmul interior, inteligența artificială care integrează activitatea senzorului cu funcționarea pompei și, respectiv, livrarea de insulină.

Opinia mea este că în următorii ani vom vedea că anumiți algoritmi sunt mai potriviți pentru copiii mici, alții pentru adolescenți și adulți și vom alege nu neapărat în funcție de pompă sau senzor ci în funcție de algoritm, respectiv de performanțele lui. Avem disponibil și în țara noastră un astfel de sistem denumit hybrid closed loop – sistemul MiniMed 780 G (Fig.1 A-D). De ce hybrid? Pentru că nu funcționează complet autonom, necesită și contribuția pacientului – respectiv anunțarea numărului de carbohidrați pe care îi va consuma la o masă sau faptul că va efectua exercițiu fizic în orele ce urmează. În fapt, în Europa în acest moment, din cunoștințele mele, nu avem la dispoziție un sistem complet autonom, care să nu necesite deloc interacțiunea cu pacientul – poate și pentru faptul că aceste sisteme pun siguranța pacientului pe primul plan.
Este binecunoscut efectul rapid asupra glicemiei în cazul ingestiei de carbohidrați și beneficiul pe vârful glicemic precoce postprandial al administrării de insulină înainte de masă. Prevenirea acestui peak face necesară încunoștiințarea pompei / sistemului hibrid de faptul că urmează o masă, indiferent de modul în care fiecare sistem exprimă acest lucru. Sistemul MiniMed 780G necesită introducerea numărului de carbohidrati ce urmează a fi consumați. Alte sisteme lucrează cu tipuri de mese predefinite în 3 categorii – gustare, masă ușoară, masă copioasă. Indiferent de ce sistem folosim, literatura științifică și practica medicală ne-au învățat că anunțarea mesei, bolusarea de insulină înainte de a servi masa previne hiperglicemia precoce postprandială.
Interacțiunea pacientului cu pompa în acest context este foarte importantă și din acest motiv necomplianța pacientului poate reduce beneficiile aduse de aceste pompe deștepte (smart-pumps). Una dintre situațiile destul de frecvent întâlnite este tocmai omiterea sistematică a anunțării pompei de către pacient că va consuma o masă și cantitatea carbohidrați pe care o presupune – fie din uitare, fie cu gândul că sistemul va compensa singur pentru hiperglicemia rezultată. Acest lucru se soldează cu 2 consecințe – primul ar fi hiperglicemia și efortul sistemului, prin majorarea ratei bazale și apoi aplicarea autocorecțiilor, de a compensa pentru hiperglicemia creată, toata această insulină suplimentară putând determina tardiv o tendință către hipoglicemie, dat fiind că nu este suprapusă perfect peste carbohidrații consumați la masă.
În plus, numărul redus de carbohidrați comunicați pompei prin omisiune poate conduce la o “înfrânare” a algoritmului, pacienții remarcând o reducere a cantității de insulină livrată de pompă și lipsa aplicării corecțiilor în condiții de hiperglicemie (ceea ce are logică, ținând cont că sistemul vizualizează cantitatea zilnică insuficientă de carbohidrați, ce acoperă doar necesarul  energetic bazal).
Este deci esențial, indiferent ce tehnologie am folosi, să nu ne abandonăm total ei, crezând că va face absolut totul pentru noi, ci să contribuim activ la propria îngrijire. Controlul glicemiei în diabet este un efort colectiv, un efort de echipă, în care pacientul are un rol extrem de important!
Ce ne aduce viitorul apropiat? Noi clase de medicamente pentru pacientul cu diabet zaharat tip 2, mai eficiente pe curba ponderală și combaterea obezității, insuline bazale cu durată de acțiune o săptămână, seturi de infuzie cu durată optimă de funcționare 7 zile pentru pacienții cu diabet zaharat tip 1 ce folosesc pompa de insulina și lista nu se încheie aici.