Kawasaki vs PIMS- o provocare a noii ere post-COVID

Abstract: With the onset of the COVID pandemic, a new pathology emerged in the pediatric field, namely the Pediatric Multisystem Inflammatory Syndrome temporally associated with SARS-CoV-2, which shares common clinical and paraclinical characteristics with Kawasaki Disease, an acute inflammatory pathology. By highlighting the diagnostic criteria and, implicitly, what sets them apart, doctors can establish an accurate diagnosis, allowing them to prescribe specialized care for each pathology individually.

Boala Kawasaki reprezintă o patologie inflamatorie acută, febrilă, autolimitată, de cauză necunoscută care afectează predominant copii cu vârstă mai mică de 5 ani. Implică leziuni inflamatorii asupra vaselor de calibru mediu, în special asupra arterelor coronare, ceea ce o face să fie una dintre cele mai comune cauze de boli cardiace dobândite în populația pediatrică din țările dezvoltate. Simptomele de conjunctivită bilaterală nonexudativă, hiperemia buzelor sau a mucoasei cavității bucale, erupțiile cutanate, modificările extremităților: la nivelul palmelor sau tălpilor, unde putem observa roșeață sau edeme, și limfadenopatiile laterocervicale pot apărea tipic după un scurt prodrom nespecific cu simptome respiratorii sau digestive. În literatură s-au definit două patologii înrudite cu Boala Kawasaki: Kawasaki incomplet, identificat în cazul copiilor sub 6 luni cu durată a croșetelor febrile peste 7 zile sau la copii de orice vârstă, cu durată a febrei de peste 5 zile, la care se validează doar 1 sau 2 criterii ale bolii Kawasaki; și Sindromul de Șoc Kawasaki, în care pe lângă caracteristicile bolii de bază, identificăm și o scădere cu minim 20% a presiunii arteriale sistolice și redistribuirea sângelui din periferie.
Odată cu apariția Pandemiei COVID la sfârșitul anului 2019, în aprilie 2020 și-a făcut apariția o nouă patologie în sfera pediatrică, și anume Sindromul Inflamator Multisistemic Pediatric temporal asociat cu virusul SARS-CoV-2, cu prescurtarea internațională PIMS-TS. Încă nu a fost formulată o definiție unanim acceptată, dar ultimele revizuiri realizate de CDC (Centers for Disease Control), se apropie de criteriile WHO (World Health Organization), care cuprind în definirea bolii următoarele aspecte: febra, prezența sindromului inflamator, a cel puțin două afectări de sisteme, dovada infectării sau expunerii la virusul SARS-CoV-2, și excluderea altor diagnostice diferențiale.
Cele două patologii prezintă unele carcateristici clinice și paraclinice comune, astfel încât este necesar un diagnostic diferențial riguros între cele două, pentru ca pacientul să primească terapia optimă și să se cunoască posibilele efecte secundare și pe termen lung.
O variabilă importantă care apare în definirea acestor boli o reprezintă vârsta pacientului: boala Kawasaki apare predominant la copii cu vârstă sub 5 ani, cu o medie de 2 ani, în timp ce PIMS-TS apare la copii cu vârstă de peste 5 ani, cu o medie a vârstelor de aproximativ 11 ani.
Ambele patologii sunt influențate de bagajul genetic al pacientului, astfel încât Boala Kawasaki are o incidență mai mare în Asia de Est și la cei care provin din descendenți asiatici, în comparație cu PIMS-TS, care afectează în mod disproporționat copiii negri sau hispanici, regăsindu-se într-un număr scăzut de cazuri la populația asiatică.
Frecvența cu care manifestările clinice se regăsesc mai mult în cadrul unei boli față de cealaltă reprezintă un alt criteriu de diagnostic diferențial. Astfel, simptomele care afectează sistemul gastro-intestinal, precum durerea abdominală, sunt mai prezente la PIMS-TS, în comparație cu Boala Kawasaki, unde problemele din sfera dermatologică, precum erupții, eritemul extremităților, sunt caracteristici frecvent regăsite în tabloul clinic.
Tabloul paraclinic este un instrument foarte util atât în diagnosticul pozitiv, cât și diferențial al unor patologii. În cazul de față, există anumite diferențe între analizele de laborator ale celor două boli, care ne ajută să le diferențiem: astfel, în cazul Bolii Kawasaki întâlnim leucocitoză, față de PIMS-TS, unde numărul total al leucocitelor poate fi normal sau scăzut; ambele prezintă anemie intrainfecțioasă, care se remite cu tratamentul optim, sindromul biologic inflamator, evidențiat prin viteza de sedimentare a hematiilor și Proteina C reactivă, este mai important în PIMS-TS. În ceea ce privește numărul trombocitelor, cele două patologii se află la poli opuși: în PIMS-TS avem trombocitopenie, iar în Kawasaki avem trombocitoză, cu excepția cazului în care patologia se complică cu coagulare diseminată intravasculară. Hipoalbuminemia este o caracteristică întâlnită la ambele boli, fiind mai pronunțată în PIMS-TS, unde se regăsesc în analizele de laborator și troponina, peptidul natriuretic B, markeri ai afectării cardiace. De asemenea, un element foarte important din tabloul paraclinic al PIMS-TS îl reprezintă un test pozitiv SARS-COV-2, sau un test care să demonstreze expunerea la acest virus.
Coroborând diferențele dintre cele două patologii, putem formula criteriile necesare pentru a susține diagnosticul fiecăreia dintre ele: Boala Kawasaki are că element central febra, având caracteristice o durată mare – de minim 5 zile, valori mari, de peste 39 de grade Celsius, și faptul că este remitentă. Alături de ea regăsim: modificări ale extremităților, cu eritemul palmelor și tălpilor, modificări îndurate dureroase la nivelul mâinilor sau picioarelor, și descuamări ale degetelor; erupția, foarte caracteristică, apare în primele 5 zile de la debutul croșetelor febrile, la nivelul trunchiului și extremităților, sub forma unor zone maculo-papulare difuze, cel mai frecvent, eritrodermia scarlatiformă sau erupție asemănătoare eritemului polimorf, frecvent, și erupții urticariene sau fine micropustule, rare; Conjunctivita bilaterală apare la nivelul foiței anterioare a sclerei, e nonexudativă. La nivelul mucoasei cavității bucale pot apărea: eritem, fisuri, sângerări ale buzelor, limba “căpșună”- cu papile fungiforme proeminente. Limfadenopatiile cervicale apar de obicei unilateral, cu diametru mai mare de 1.5 cm, limitate la triunghiul cervical anterior.
În ceea ce privește PIMS-TS, putem susține diagnosticul prin criteriile prezentate atât de CDC, cât și de WHO: febra, un element obligatoriu, cu o durată mai mare de 3 zile și cu valori de peste 38 de grade Celsius; afectarea multisistemică – prin implicarea a cel puțin 2 sisteme, evidențiată prin următoarele: dermatologic – erupție, conjunctivită, semne inflamatorii mucocutanate (la nivel oral, mâini sau picioare), cardiovascular – creșterea troponinelor sau al peptidului natriuretic B, scăderea fracției de ejecție, anevrisme, ectazii; hematologic – prin coagulopatii (creșterea D-dimerilor, a TP, aPTT), gastrointestinal: dureri abdominale, diaree, vomă; sau șoc. Un alt criteriu este reprezentat de prezența sindromului biologic inflamator, sugerat de valori crescute ale Proteinei C reactive, Vitezei de sedimentare a hematiilor, a procalcitoninei. Confirmarea infecției sau expunerii la virusul SARS-COV-2 poate fi realizată cu ajutorul: RT PCR, a serologiei, a testelor de tip antigen sau a contactului cu o persoană cunoscută cu infecție SARS-COV-2. De asemenea, pentru a confirma PIMS-TS, trebuie excluse orice alte patologii infecțioase ce ar putea cauza inflamație – precum sepsis bacterian sau sindroame toxico-septice stafilococice sau streptococice.
Tratamentul celor două patologii prezintă un punct comun: imunoglobulinele administrate intravenos. În cazul bolii Kawasaki acestea se administrează în doză mare, unică, preferabil în primele 10 zile de boală, împreună cu aspirina, administrată la 6 ore. În caz de rezistență la imunoglobuline se apelează la corticosteroizi. În cazul PIMS-TS, imunoglobulinele se asociază cu corticoterapia. În cazurile ușoare, fără dovezi de afectare cardiacă, se pot da doar imunoglobuline, dar cu cât cazul este mai complicat, glucocorticoizii se administrează în doze descrescânde, înainte de a administra imunoglobuline.
Reunind informațiile prezentate, putem concluziona faptul că cele două patologii reunesc aspecte clinice și paraclinice comune, dar populația pediatrică trebuie să primească îngrijirile specifice fiecărei patologii în parte. Din acest motiv, atenția medicului trebuie să se axeze pe elementele ce le diferențiază pe cele două, având în vedere această perioadă post-Pandemie de COVID-19, astfel încât să stabilească diagnosticul corect.

References

1. Alghamdi KT, Waggass RA, Aga SS, Alrohaili AA, Alaidroos AH, Alghamdi MD, Algamdi MK, Alghamdi AT. 2021. „The Most Common Clinical Features of Kawasaki Disease Patients in King Abdulaziz Medical City.” Cureus.
2. Brian W. McCrindle, Anne H. Rowley, Jane W. 2017. „Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association.” Circulation .
3. Elizabeth M. Dufort, M.D., Emilia H. Koumans, M.D., M.P.H. 2020. „Multisystem Inflammatory Syndrome in Children in New York State.” The New England Journal of Medicine.
4. Mary Beth F Son, MDKevin Friedman, MD. 2023. „COVID-19: Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) clinical features, evaluation, and diagnosis.” up-to-date.
5. Ming-Ming Zhang, Lin Shi, Xiao-Hui Li, Yao Lin, and Yang Liu. 2017. „Clinical Analysis of Kawasaki Disease Shock Syndrome.” Chinese Medical Journal.
6. Singh-Grewal D, Lucas R, McCarthy K, Cheng AC, Wood N, Ostring G, Britton P, Crawford N, Burgner D. 2020. „Update on the COVID-19-associated inflammatory syndrome in children and adolescents; paediatric inflammatory multisystem syndrome-temporally associated with SARS-CoV-2.” J Paediatr Child Health.