LapCo Ro, un program structurat de antrenament în chirurgia laparoscopică colorectală organizat de Asociația Română pentru Chirurgie Endoscopică în beneficiul pacienților cu cancer colorectal din România

Asociația Română pentru Chirurgie Endoscopică (ARCE) a derulat o analiză a dezvoltării chirurgiei laparoscopice în România. Studiul a beneficiat de sprijinul Școlii Naționale de Sănătate Publică Management și Perfecționare în domeniul Sanitar (SNSPMS) care ne-a pus la dispoziție informații extrase din baza de date națională detinută de acesta instituție.

Analiza a considerat ca punct de reper anul 2008, an în care Ministerul Sănătății a făcut o investiție masivă în tehnologie prin achiziționarea a 64 de truse de chirurgie laparoscopică. Consecutiv, dezvoltarea chirurgiei minimal invazive în România a fost semnificativă și constantă.

Analizând numărul de intervenții chirurgicale pentru patologia colorectală observăm că exista o creștere constantă a respectivelor proceduri, cu dublarea numărului de operații în ultimii 2 ani (legat probabil de o diagnosticare mai eficientă și precoce a unor leziuni operabile). Pe de altă parte, numarul de intervenții chirurgicale minimal invazive (laparoscopice, transanale, robotice) a demostrat o creștere modestă, de la 5%  la doar 7,5% în 2016 față de 2018.(1)

Practic ne aflăm în situația în care se afla Anglia în 2006-2008, țară în care, printr-un program educațional coerent și o susținere guvenamentală importantă,  după 10 ani, 67% dintre cazurile de chirurgie colorectală erau rezolvate minimal invaziv. (2)

Cum a fost posibil acest lucru? Poate România să replice acest model deosebit?

În UK, Asociațiile profesionale, au inițiat un Program Național Educațional structurat în etape de instruire a medicilor specialiști care realizează sau intenționează să realizeze intervenții chirurgicale colorectale prin abord minim invaziv(2). Obiectivele acestui program au fost:

• Identificarea centrelor de training care să răspundă cerințelor programului –
  • a unor centre de antrenament ce pot combina antrenamentul pe model animal, cadaveric sau cursuri clinice cu un program în care educația chirurgicală supravegheată direct și urmărită prin criterii obiective este standard, având un numar de intervenții chirurgicale colorectale pe cale laparoscopică care permite încadrarea în program.
• A chirugilor cu expertiză în chirurgia colorectală laparoscopică cu aptitudini de a fi formatori în cadrul programului ținând cont de criteriile de eligibiliate formulate
• Crearea, promovarea și implementarea protocoalelor /procedurilor de chirurgie minimal invazivă colorectală ținând cont în primul rând de siguranța pacientului
• Monitorizarea continuă a rezultatelor, atât a evoluției educației cursanților cât mai ales a evoluției imediate și la distanță a pacienților, fiind implicat activ în organizarea unui registru national

Pentru a îndeplini obiective mai sus menționate, Programul Educațional Național din Anglia a stabilit criterii de selectare și evaluare pentru:

• Centrele de training, vizând capacitatea de a oferi
  • Training pe animal viu
  • Imersiune clinică
• Formatori
  • Numarul de operații colorectale clasice și laparoscopice pe an
  • Calitatea tehnicii operatorii prin analiza de material video needitat
  • Rezultatele imediate și la distanță ale pacienților operați

• Candidați
  • Număr de operații colorectale pe an
  • Expertiză în chirurgia laparoscopică
  • Dotarea în centrele în care activează
  • Acceptul conducerii spitalului pentru implementarea programului

Formatorii și cursanții incluși în program sunt monitorizați și evaluați continuu conform unui punctaj de evaluare global validat, vizând rezultatele imediate și la distanță 

Programul este focusat pe:

• Un cadru educațional axat pe cursant
• Deconstrucția fiecărei intervenții chirurgicale în etape de învățare
• Standardizarea modalităților eficiente de intervenție a formatorilor astfel încât implicarea directă în efectuarea intervenției chirurgicale (a efectua intevenția formatorul) sa fie ultima soluție
• Evaluarea (feed-back-ul) îmbunătățirii performanței (învățăceii primesc obiective de învățare individualizate bazate pe cunoștințe, abilități și atitudini care sunt urmărite în imbunătățirea performanței )

 Pentru atingerea obiectivelor mai sus menționate, dezvoltarea unui program educațional destinat instruirii chirurgilor formatori (antrenorii) s-a dovedit de o importanță covârșitoare.

Acest program de instruire a formatorilor , cunoscut sub denumirea “LapCo Train the Trainers”,  a fost conceput pentru a îmbunătăți, standardiza și a evalua calitatea pregătirii oferite în cadrul Programului Național de Instruire din Anglia.

Rezultatele au fost publicate (3-9) analizându-se atât performanțele învațăceilor, performanțele educaționale ale formatorilor dar mai ales rezultatele imediate și la distanță ale pacienților.

Ceea ce s-a demonstrat este că prin acest program structurat de antrenament proporția de intervenții chirurgicale laparoscopice a crescut de la 5% în 2005 la 60% în 2016, curba de învățare scăzând de la 150 cazuri la 20-40 cazuri prin acest program de proctoring structurat și ceea ce este cel mai important, rata complicațiilor și rata conversiilor învățăceilor fiind similară cu cea a trainerilor lor (7).

Modelul a fost deja reprodus cu succes în USA, Turcia, Africa de Sud, și demarează în Polonia și Serbia.

Pentru a putea demara în România un astfel de program este necesară implicarea în mod similar a societăților profesionale (Asociația Română pentru Chirurgie Endoscopică -ARCE, Societatea Română de Chirurgie-SRC, Societatea Română de Coloproctologie- SRCP), a industriei (Medtronic, Ethicon Johnson & Johnson, Storz, Olympus) și a Ministerului Sănătății.

În acestă perpectivă, ARCE a derulat din 2019 cu sprijinul firmei Medtronic, un program pilot de instruire, cu rezultate deosebite implicând 2 instructori și 8 cursanti. Mai mult, ARCE  și SRCP a invitat în cadrul celui de al X-lea Congres al Societății Române de Coloproctologie 2020 și celui de al XI-lea Congres Național ARCE 2022 pe Mark Coleman (Coordonatorul  Clinic LapCo UK) pentru a prezenta programul educațional din Anglia și modalitățile de translatare în România.

Ca primă etapă, în cadrul comitetului executiv ARCE a fost stabilit un “grup de lucru” pentru implementarea și organizarea acestui program  format din Ciprian Duță, Cătălin Copăescu (foști presedinți), Răzvan Popescu (actual președinte), Dan Ulmeanu (președinte ales) și Victor Tomulescu (secretar general), “grup de lucru” condus de Victor Tomulescu.

 ARCE dorește și își asumă să fie coordonatorul unui astfel de program și vine în fața dumneavoastră cu această informare. Exista un contract semnat între ARCE și LapCo UK pentru suport și îndrumare, deasemenea pentru folosirea platformei LapCo UK privind înregistrarea formularelor de evaluare, a  rezultatelor inițiale și la distanță a pacienților operați, a filmelor de evaluare finală.

Ca urmare a acestui contract a fost derulat primul curs “Train the Trainer” sub îndrumarea LapCo UK (Mark Coleman și Tom Cecil) din România în perioada 9-10.11.2021 în  centrul de training din STI, Ponderas Academic Hospital.

La curs au participat 6 cursanți și 8 observatori (chirurgi români care au absolvit cursul “Train the Trainer” sub îndrumarea LapCo UK  în diverse părți ale lumii).

La acest moment board-ul ARCE, ținând cont de criteriile LapCo a selectat 5 centre de training  în București, Constanța, Timișoara, Craiova, Cluj și 10 chirurgi care au trecut etapele inițiale de validare și au absolvit cursul “Train the Trainer “ în diferite locații din lume.

Selecția centrelor de training

• Capacitatea de a organiza sesiuni de “Masterclass în chirurgia laparoscopică colorectală” cu:
  • Training pe animal viu
  • Imersiune clinică

Selecția formatorilor conform recomandărilor LapCo

• Expert în chirugia laparoscopică colorectală cu o încărcare de minimum 80 cazuri pe an în chiurgia colorectală, minim 75% MIS
  • Evaluarea de către LapCo a 1-2 video (intervenții chirurgicale colorectale laparoscopice needitate)
• Academic & scientific background
• Experiența didactică și capacitatea de a utiliza tehnologia într-un mod sigur și efectiv
• Accepta și dorește să participe la acest program educațional pentru următoarele 24 luni
• Acceptă implementarea unei căi de instruire standardizate, a curriculumului și a filozofiei de formare LapCo, inclusiv evaluări ale cursanților utilizând formularele de evaluare globală LapCo

Selecția cursanților

• Fiecare cursant trebuie să aibă o experiență și încărcare de minim 50 de intervenții colorectale pe an, experiență în chirurgia laparoscopică
  • Dotare tehnică obligatorie pentru chirurgie colorectală laparoscopică
  • Minim 50% din activitatea să ar trebui sa fie MIS
  • Instituția în care lucrează trebuie să permită vizita mentorului și dezvoltarea programului în instituție
• Capacitatea de a programa minim 2 cazuri de rezecții colonice după completarea programului de antrenament Masterclass
• Dedicarea de a termina întregul program standardizat de antrenament inclusiv etapele de imersiune clinică, mentorat, evaluare pre, post și urmărirea rezultatelor în anul 2 de pregatire
  • 12-15 cazuri între mentorat și evaluarea finală video
• fiecare caz trebuie evaluat de către mentor utilizând formularele de evaluare globală LapCo ca și intervenție chirurgicală, formularele fiind trimise coordonatorului de program și fiind folosite pentru evaluarea curbei de învățare
  • rezultatele imediate și la distanță trebuie comunicate coordonatorului de program

Validare

În final, fiecare cursant va fi validat după evaluarea a 2 înregistrări video neprelucrate  a 2  intervenții chirurgicale de rezectie colon drept și rezectie colon stâng; evaluarea fiind făcută  de 2 formatori fără a se cunoaște  numele cursanților pe aceleași criterii obiective a la LapCo England.

Cursanții validați vor putea opera fără supraveghere LapCoRO dar continuă pe parcursul următorului an să fie îndrumați și sfătuiți de către formatori în rezolvarea cazurilor.

Cursanții nevalidați vor continua programul de antrenament sub îndrumarea formatorilor până la validare în vederea certificării, sau vor părăsi programul.

Următoarea etapă a fost  organizarea unui “Masterclass în chirurgia laparoscopică a colonului” care a avut  loc în centrul de training din STI, Ponderas Academic Hospital 23-24.03.2023 și la care au participat cei 10 traineri și cei 12 candidați admiși în programul de training precum și 6 observatori doritori să acceseze acest program în continuare. În cadrul acestui “Masterclass” au fost stabilite protocoalele /procedurile de chirurgie minimal invaziva colorectală obligatoriu de respectat, ținând cont de siguranța pacientului, de modalitatea de urmărire a pacienților și raportare a rezultatelor. Organizarea a fost posibilă cu sprijinul firmelor Medtronic și Karl Storz România.

 În continuare, paralel cu activitatea de proctoring din cele 5 centre de training, se lucrează la înființarea unui registru național de cazuri operate în cadrul programului de training, factor obligatoriu pentru validarea implemetării programului. Platforma de pe care  se  urcă formularele de evaluare a activității de training și filmele operațiilor, construită de LapCo UK în parteneriat cu Medtronic, este în curs de validare

Rezultatele finale ale acestui program vor fi publicate în revista Societății Române de Chirurgie, “Chirurgia”.

Bibliografie

1. Analiza cazurilor spitalizate în funcție de tipul intervenției chirurgicale, România, perioada 2008-2018; C Copăescu, Al X-lea Congres Național ARCE
2. Mackenzie H1, Cuming T, Miskovic D, Wyles SM, Langsford L, Anderson J, Thomas-Gibson S, Valori R, Hanna GB, Coleman MG, Francis N. Design, delivery, and validation of a trainer curriculum for the national laparoscopic colorectal training program in England.Ann Surg. 2015 Jan;261(1):149-56
3. Mark Coleman Lapco: national training programme for laparoscopic colorectal surgery Ann R Coll Surg Engl (Suppl) 2009; 91:274–275
4. Coleman MG1, Hanna GB, Kennedy R; National Training Programme Lapco The National Training Programme for Laparoscopic Colorectal Surgery in England: a new training paradigm.Colorectal Dis. 2011 Jun;13(6):614-6.
5. Hamdan MF, Day A, Millar J, Carter FJ, Coleman MG3, Francis NK.

Outreach training model for accredited colorectal specialists in laparoscopic colorectal surgery: feasibility and evaluation of challenges. Colorectal Dis. 2015 Jul;17(7):635-41

6. Hemandas AK, Zeidan S, Flashman KG, Khan JS, Parvaiz A.

Impact of the English National Training Programme for laparoscopic colorectal surgery on training opportunities for senior colorectal trainees.

Surg Endosc. 2012 Jul;26(7):1939-45.

7. Kelly M, Bhangu A, Singh P, Fitzgerald JE, Tekkis PP.

Systematic review and meta-analysis of trainee- versus expert surgeon-performed colorectal resection.

Br J Surg. 2014 Jun;101(7):750-9.

8. Wyles SM, Schwarz E, Dort J, Tariq N, Cecil T, Coleman MG, Paige J, Dunkin BJ.

SAGE(S) advice: application of a standardized train the trainer model for faculty involved in a Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) hands-on course.

Surg Endosc. 2017 May;31(5):2017-2022.

9. Dort J, Trickey A, Schwarz E, Paige J.

Something for everyone: the benefits of longitudinal mentorship with the application of the acquisition of data for outcomes and procedure transfer (ADOPT) program to a SAGES hands-on colectomy course.

Surg Endosc. 2019 Sep;33(9):3062-3068.