Prof. Dr. Geavlete PetrișorAuthors
The role of semi-rigid ureteroscopy in the era of flexible ureteroscopy
Spitalul Clinic de Urgență „Sfântul Ioan” din București este un centru universitar de renume atât național, cât și internațional în chirurgia endoscopică minim-invazivă a tractului urinar. În ultimii 30 de ani, circa 23.000 de ureteroscopii (semirigide, fiber-optice, digitale, flexibile, cu ureteroscoape reutilizabile sau flexibile) au fost efectuate cu success în centrele noastre (spitalele Sfântul Ioan și Sanador), cu rezultate deosebite în beneficiul pacientului (una dintre experiențe majore pe plan mondial, recunoscută la congresele internaționale la care am participat). Prin urmare, putem aminti cu satisfacție primele experiențe pe plan național cu diverse tipuri de ureteroscoape rigide, flexibile (reutilizabile sau de unică folosință), diverse tipuri de lasere, cu multiple premiere naționale dea lungul timpului. Ne bucurăm că azi, în țara noastră sunt multiple centre urologice care aplică această metodă, inclusiv ureteroscopiile flexibile cu diverse tipuri de tehnologie flexibilă sau lasere. Este un progres uriaș, ureteroscopia intrând în curicula de pregătire a rezidenților noștri. Istoria ne arată interesul ridicat acordat tratamentului litiazei încă din cele mai vechi timpuri; în ultimii 100 de ani a avut loc un avans tehnologic impresionant în ceea ce privește miniaturizarea instrumentelor și tehnologizarea intervențiilor. Începând cu anul 1912 când a fost efectuată prima ureteroscopie și continuând cu anul 1960 (dezvoltarea primului laser cu aplicații medicale), evoluția tehnologiei ne-a adus astăzi în punctul în care paleta de instrumente din care poate alege chirurgul în armamentariumul propriu este atât de mare încât apare o întrebare: avem mereu nevoie de ultimile gadgeturi în intervențiile chirurgicale pe care le practicăm sau instrumentele consacrate deja sunt încă utile în rezolvarea cazurilor? Mai are loc ureteroscopul semirigid în armamentariumul nostru sau ar trebui înlocuit definitiv cu ureteroscopul flexibil? (Fig. 1)
În primul rând, trebuie să privim ureteroscopia ca o procedură universal valabilă, indiferent de tipul ei, care se practică peste tot în lume și care este gold-standardul tratamentului litiazic în toate ghidurile de bună practică urologică internaționale. Ghidul Asociației Europene de Urologie subliniază importanța ureteroscopiei semirigide în toate edițiile anuale ale ghidului de Urolitiază, oferidu-i credit alături de ureteroscopia flexibilă în tratamentul litiazei ureterale. Situațiile cele mai importante în care ureteroscopia semirigidă este alegerea princeps sunt reprezentate de: litiaza ureterală distală, tumorile ureterale, stricturile ureterale, precum și stenoza joncțiunii pelviureterale. Dintre toate aceste situații, cea mai indicată situație de utilizare al ureteroscopului semirigid este și va rămâne litiaza ureterală distală! Pornind de la aceastea, intuitiv putem afirma sinergic situațiile preferabile ale ureteroscopiei flexibile în tratamentul litiazei ureterale, precum litiaza ureterală proximală și medioureterală, eșecul ureteroscopiei semirigide sau migrația retrogradă a calcului (care nu mai reprezintă de mult o problemă intraoperatorie iar rezolvarea ei imediată este obligatorie și facilă folosind instrumente flexibile, aflate obligator, întotdeauna, la îndemâna urologului care efectuează o ureteroscopie pentru litiaza aparatului urinar superior), litiaza multiplă renală și ureterală, malformații ale tractului renoureteral, variate derivații urinare cu litiază asociată (atât prin abord anterograd, cât și retrograd), rinichiul transplantat, anatomia particulară sau, nu în ultimul rând, trebuie să o recunoaștem, disponibilitatea instrumentelor flexibile!
Dar această întrebare nu ne-o punem numai noi, ci face obiectul multiplelor dezbateri în cadrul congreselor internaționale de pe toate continentele, precum și subiectul nenumăratelor articole publicate recent în literatura de specialiate în jurnale care mai de care mai prestigioase. Susținătorii instrumentelor semirigide subliniază potențialele beneficii ale acestor tipuri de aparate, precum vizibilitatea mai bună, posibilitatea utilizării unei palete mai largi de surse de litotriție și diverselor pense sau sonde extractoare, fiind în același timp o procedură cu un raport mai bun timp-eficiență. Totodată, instrumentele sunt mai robuste, cu un cost de achiziție mai mic (mai puțin de jumătate din preț) și au un canal de lucru mai mare care permit accesul cu instrumente mai „spornice”. Pe de altă parte, nu trebuie să neglijăm nici limitările acestei proceduri dintre care amintim dificultatea sau imposibilitatea accesului în anumite situații particulare precum anomalii anatomice, derivații urinare, migrarea calcului în sistemul pielocaliceal sau abordul ureteral anterograd. (Fig. 2)
Multiple publicații recente care compară cele două tipuri de instrumente (ureteroscoape) subliniază avantajele ambelor variante fără a concluziona ferm și elocvent „victoria” vreunuia dintre ele. În majoritatea studiilor, problema cea mai frecvent ridicată este retropulsia calculilor – intre 5 si 40%; factori asociați frecvent cu aceasta sunt calculii de dimensiuni reduse, dilatația ureterului proximal, hidronefroza semnificativă. Odată cu avansarea tehnologiei și a miniaturizării endoscoapelor, soluția No-Touch Technique (NTT) în cadrul ureteroscopiei flexibile este din ce în ce mai răspândită (prima noastră evaluare românească cu această procedură a fost publicată recent). Se ridică întrebarea: și ce facem cu ureterul considerând că acesta nu este perfect rectiliniu? – răspuns intuitiv: folosim ureteroscopul flexibil! Noile ureteroscoape flexibile (mai ales cele de unică folosință) sunt deosebit de subțiri (foarte apropiate de calibrul normal, anatomic, ureteral), standardul actual de 7.5 Fr. (doar 2 exemple introduse de noi în țara noastră: Pusen și HugeMed) pare să fie pus sub semnul întrebării de instrumente și mai noi de doar 6.4.-6.8 Fr. (în curs de evaluare), așadar asigurând un acces mai puțin traumatic și optim pentru întregul sistem urinar superior. (Fig. 3, Fig. 4)
În cazul calculilor ureterali proximali, dacă rata de succes a instrumentelor rigide nu depășește 83%, instrumentele flexibile se apropie de 90-95% rată de succes; așadar, un motiv în plus pentru o alegere optimă. Indiferent de ureteroscopul ales, se recomandă a avea ambele instrumente disponibile și chiar de a practica (pentru calculii ureterali) o ureteroscopie semirigidă înaintea oricărei ureteroscopii flexibile, aceasta aducând informații importante unui succes sigur.
O altă problemă ridicată este reprezentată de varianta prestentării ureterului înaintea acestei proceduri. Din fericire, avansul tehnologic prin miniaturizarea instrumentelor face irelevantă această problemă deoarece ambele tipuri de intervenții pot fi realizate cu succes fără a monta un stent înaintea procedurii de litotriție, ultimile studii arătând faptul că nu influențează rata de stone-free. Studiile pe termen lung au concluzionat ferm avantajele ambelor instrumente, fiecare tip de ureteroscop având indicații specifice, uneori fiind complementar unul altuia. Mai important decât tipul de instrument ales este particularitatea fiecărui caz în parte în probabilitatea de reușită al intervenției; printre factorii considerați importanți se numără diametrul/volumul calcului, poziția proximală/distală a acestuia, anatomia locală a tractului urinar.
În succesul final al oricărei proceduri trebuie considerate mai multe aspecte, iar presiunea intrarenală în timpul intervenției chirurgicale este una dintre ele; multiple studii au fost elaborate pe această temă, concluzia finală arătând beneficiul ureteroscopului flexibil folosit pe o teacă de acces corespunzătoare, având rezultatele cele mai bune și deci, mai sigure. Pe de altă parte, din experiența noastră se arată o învățare facilă a procedurii ureteroscopice (în special cea semirigidă) după circa 40 de proceduri! Cu avansarea tehnologiei și apariția noilor ureteroscoape flexibile de unică folosință se pune problema costurilor mai ridicate ale procedurilor și al accesibilității pacienților la serviciile de sănătate moderne; cu toate acestea ultimile analize indică tendința la corecție a prețurilor în viitorul apropiat și al creșterii accesibilității acestor proceduri care nu demult scumpe, în curând vor fi mai accesibile.
În concluzie, din experiența Clinicii de Urologie a Spitalului Clinic de Urgență Sfântul Ioan din București și a Spitalului Sanador subliniem multiplele avantaje ale ambelor instrumente în managementul calculilor căilor urinare superioare, și considerăm necesitatea evaluării fiecarui caz individual și al adaptării tacticii la situațiile locale optime.