Managementul actual al retinopatiei diabetice

Retinopatia diabetică (RD) reprezintă o complicație frecventă a diabetului zaharat de tip 1 și 2, fiind principala manifestare oculară din cadrul afectării multiorgan a bolii. Reprezintă cauza principală de cecitate la persoanele adulte din întreaga lume. Pierderea vederii legată de progresia retinopatiei diabetice este percepută de către pacienți ca cea mai temută complicație a diabetului zaharat, datorită impactului negativ asupra calității vieții.

Principalii factori de risc pentru apariția și progresia retinopatiei diabetice sunt: durata diabetului, controlul glicemic, hipertensiunea arterială, dislipidemia, nefropatia diabetică și sarcina. În absența intervențiilor prompte, retinopatia diabetică progresează gradual de la stadii incipiente, ușoare la stadii avansate, severe. Stadiile neproliferative ale retinopatiei diabetice se caracterizează prin anomalii vasculare retiniene (microanevrisme, hemoragii intraretiniene, dilatări venoase și exudate vătoase). Creșterea permeabilității vasculare conduce la îngroșarea retinei și la depuneri de lipide (exudate dure).
Pe măsură ce RD progresează, ocluziile vasculare retiniene duc la apariția ischemiei retiniene. Edemul macular clinic semnificativ constă în îngroșarea retinei și/sau prezența de exudate dure la nivelul retinei centrale. La acești pacienți se recomandă instituirea promptă a tratamentului, în special când centrul maculei este afectat sau dacă exudatele dure sunt foarte aproape de acesta.
Stadiul de RD proliferativă se caracterizează prin vase de neoformație la nivelul retinei și/sau papilei optice ce pot genera hemoragie vitreană sau preretiniană iar proliferările fibrovasculare extensive sunt cauza dezlipirii de retină tracțională cu pierderea vederii.

Diagnosticul precoce al RD depinde de nivelul de educație al pacienților diabetici, dar și de medicul diabetolog care atrage atenția asupra importanței consultului oftalmologic pentru identificarea precoce a unor modificări ce pot fi asimptomatice. Persoanele cu diabet zaharat de tip 2, fără RD, trebuie încurajate să se prezinte la un examen oftalmologic complet anual, chiar de la momentul diagnosticării, în timp ce pacienților cu diabet zaharat de tip 1 fără RD li se recomandă un examen oftalmologic complet cel puțin o dată pe an, după trecerea a 5 ani de la debutul diabetului.
Consultul oftalmologic inițial cuprinde anamneza atentă, examenul oftalmologic propriu-zis și imagistica retiniană.
Anamneza atentă evidențiază durata diabetului, controlul glicemic, medicația curentă, comorbiditățile sistemice (hipertensiune arterială, obezitate, boli renale, profilul lipidic, prezența neuropatiei, eventual sarcină) și antecedentele oculare (traumatisme, alte boli oculare, intervenții chirurgicale).
Examenul oftalmologic include măsurarea acuității vizuale AV, biomicroscopia segmentului anterior, determinarea presiunii intraoculare și biomicroscopia polului posterior (în midriază medicamentoasă), ce permite evaluarea optimă a retinei centrale și a periferiei medii.
Imagistica retiniană completează examenul clinic: fotografie digitală a retinei, tomografia în coerență optică OCT pentru identificarea și monitorizarea edemului macular, angiografia OCT (oferă informații asupra ischemiei maculare, neovascularizației retiniene și a discului optic într-o manieră non-invazivă), ecografia în mod B recomandată pentru evaluarea retinei în condițiile unei hemoragii vitreene.
RD poate rămâne asimptomatică o lungă perioadă de timp, inclusiv în stadiile avansate. În aceste condiții, screeningul pacienților ajutat de noile tehnologii precum telemedicina este esențial pentru a identifica, monitoriza și ghida tratamentul bolii. Diagnosticul precoce al complicațiilor RD conservă funcția vizuală și reduce substanțial costurile directe destinate persoanelor cu dizabilități.
Edemul macular diabetic EMD se întâlnește la aproximativ 1/3 din pacienții cu RD și reprezintă în absența tratamentului prompt, un factor de prognostic negativ a funcției vizuale. EMD reprezintă acumularea de lichid în porțiunea centrală a retinei fiind o consecință a degradării barierei hemato-retiniene. Edemul difuz este cauzat de o extravazare extensivă în timp ce edemul localizat apare datorită leakage-ului limitat în jurul anevrismelor. Este adesea asociat cu exudate dure și determină distorsiuni ale vederii centrale și reducerea AV.
Studiul epidemiologic Wisconsin al retinopatiei diabetice a constatat că 20 % din pacienții cu diabet zaharat de tipul 1 și 25% din pacienții cu diabet zaharat de tip 2 dezvoltă EMD după 10 ani de evoluție a bolii. Pentru stadializare și monitorizare, sunt necesare metode imagistice precum tomografia în coerență optică, angiografia OCT și angiografia cu fluoresceină.
Tomografia în coerență optică pune în evidență biomarkeri cu rol predictiv: prezența lichidului subretinian și/sau a chisturilor retiniene de mici dimensiuni sunt predictori ai unui răspuns bun la tratament în ceea ce privește recuperarea acuității vizuale.

Managementul RD
Agenții anti-VEGF și-au demonstrat eficiența, fiind recomandați în tratamentul RD și a edemului macular diabetic.
Fotocoagularea LASER este recomandată doar în EMD fără implicare centrală, iar fotocoagularea panretiniană este împreună cu agenții anti-VEGF tratamentul principal în RD proliferativă.

Tratamentul actual al edemului macular diabetic
O varietate largă de opțiuni terapeutice include fotocoagularea LASER, agenții anti-VEGF, corticosteroizii și tratamentul chirurgical. În era terapiei anti-VEGF, fotocoagularea LASER nu mai reprezintă standardul, indicațiile actuale fiind reprezentate doar de edemul macular extrafoveal cu microanevrisme grupate și leakage capilar aflate la distanță de centrul ariei maculare.

Agenții anti-VEGF
Un studiu ce compară eficacitatea și siguranța administrării intravitreene de bevacizumab, ranibizumab și aflibercept demonstrează eficiența tuturor celor 3 molecule în tratamentul EMD, alegerea agentului terapeutic depizând de nivelul AV inițiale. Molecula de Aflibercept și-a dovedit clar superioritatea față de fotocoagularea LASER, atât din punct de vedere al rezultatului anatomic, cât și funcțional.

Steroizii
Derivați cortizonici reprezintă o componentă importantă a tratamentului EMD, deși au o perioadă prelungită de acțiune, ei sunt rareori folosiți de primă intenție datorită efectelor secundare (creșterea presiunii intraoculare, cataractă). Pacienții ce nu răspund mulțumitor la tratamentul anti-VEGF devin candidați la administrarea de steroid intravitrean.

Noii agenți terapeutici cu ținte combinate
Obiectivele actuale în tratamentul EMD sunt: îmbunătățirea acuității vizuale și reducerea frecvenței injecțiilor prin utilizarea unor agenți terapeutici care să îmbunătățească eficacitatea tratamentului, concomitent cu creșterea duratei de acțiune. De aceea s-a început abordarea unei noi căi de acțiune (ce țintește angiopoetina 2/receptorul TIE2) sau combinarea a 2 căi de acțiune anti-VEGF +anti-Angiopoetina 2 pentru a obține stabilitate vasculară.
În condiții patologice, angiopoetina 2 blochează angiopoetina 1 de la activarea receptorului TIE2, declanșând o cascadă de evenimente ce conduc la instabilitate vasculară manifestată prin leakage, inflamație și neovascularizație. Vom obține inhibarea atât a angiopoetinei 2, cât și a VEGF-A combinând agenți cu mecanisme de acțiune diferite (Aflibercept + Nesvacumab) sau utilizând un singur agent terapeutic ce acționează pe 2 mecanisme simultan cum este Faricimab (anticorp bispecific, dezvoltat să inhibe atât VEGF, cât și angiopoetina 2).
Studiile YOSEMITE și RHINE compară eficacitatea și siguranța administrării de faricimab 6 mg/8 săptămâni sau faricimab 6 mg în regim PTI la 4-16 săptămâni cu Aflibercept 2 mg administrat la 8 săptămâni la pacienți cu edem macular central > 325 microni. Datele au dovedit că AV la pacienții tratați cu faricimab nu a fost inferioară celor tratați cu Aflibercept, chiar la intervale de 16 săptămâni, urmăriți timp de 2 ani, iar îmbunătățirea anatomică vizibilă pe OCT  s-a menținut pe toată perioada urmărită. În privința siguranței și tolerabilității, studiile YOSEMITE și RHINE au arătat un profil similar între Aflibercept și Faricimab, privind efectele adverse oculare de tip inflamator și nu s-a înregistrat niciun caz de vasculită retinină/vasculită ocluzivă retiniană. În privința durabilității, 51,9% din pacienții cu edem macular au fost tratați cu injecții Faricimab la interval de 6 săptămâni în primul an și 62,3% au beneficiat de intervalul de 16 săptămâni în al 2 lea an.
Implicațiile pentru practica clinică: pacienții care nu răspund bine la terapia anti-VEGF anterioară, menținând lichid intra/subretinian și pacienții care necesită injecții frecvente chiar după 2 ani de tratament, sunt candidații potriviți pentru tratamentul cu faricimab.
În ianuarie 2023, Faricimab (Vabysmo) a primit aprobarea FDA pentru tratamentul edemului macular diabetic.
Controlul deficitar metabolic (reflectat de nivelul HbA1c) și al comorbidităților (hipertensiune arterială, nivelul lipidelor serice, afectare renală) sunt factori de prognostic negativ pentru eficiența terapeutică. În acest context, tratamentul precoce împreună cu abordarea multidisciplinară a cazurilor sunt esențiale.
Toate aceste noi abordări terapeutice revoluționare aduc o nouă speranță pacienților afectați de EMD.
În cadrul Clinicii Oftalmologice NOVAOPTIC Suceava funcționează Departamentul ,,OCHIUL DIABETIC” în care efectuăm investigații complexe de diagnostic (OCT, angio OCT, ecografii oculare), tratament LASER și injecții intravitreene pentru retinopatia diabetică (anti-VEGF, corticosteroizi).