Managementul durerii acute la pacientul cu arsuri severe

Management of acute pain in the patient with severe burns

Abstract: In addition to the main elements influencing vital prognosis in severe burns, pain control remains one of the major challenges of patient care, being essential in subsequent recovery and social reintegration. Opioids are considered to be the first line of treatment in these patients. The actual recommendation is to use a multimodal analgesia strategy, in combination with various regional anesthesia techniques and adjuvants, as well as frequent and correct pain assessment, to optimize the short- and long-term evolution, to reduce opioids dosages and associated side effects, to prevent the psychological sequelae, increasing therefore the quality of life.

Îngrijirea pacientului cu arsuri reprezintă o provocare atât pentru medicul anestezist și de terapie intensivă, cât și pentru chirurgul plastician, prin prisma efectelor locale și sistemice induse de aceste leziuni, ce pot produce disfuncții organice sistemice, dincolo de afectarea tegumentară inițială[1]. De-a lungul timpului, tratamentul arsurilor s-a îmbunătățit semnificativ, referindu-ne în special la resuscitarea volemică și tratamentul chirurgical, elemente cheie în ameliorarea prognosticului vital, dar și în domeniul tratamentului conservator, tehnicilor de anestezie, suportului respirator, controlului sepsisului și durerii, terapiei nutriționale, modalităților de reconstrucție și tehnicilor de recuperare fizică și suport psihologic, aspecte ce au dus la creșterea semnificativă a calității vieții acestor pacienți. Leziunile de arsură continuă să fie o problemă importantă de sănătate publică, cu mortalitate și morbiditate ridicate, în special în țările slab și mediu dezvoltate, rămânând un domeniu în continuă cercetare și perfecționare[2,3].
În funcție de suprafața corporală totală afectată de arsură, de profunzimea și localizarea leziunilor, de prezența/absența arsurilor de căi respiratorii, de complicațiile provocate de arsură și de comorbidităților asociate, fiecare pacient beneficiază de un management individualizat, în unități și centre specializate, cu scopul de a-i optimiza îngrijirile și a-i limita sechelele fizice și psihologice[4]. Pe lângă rolul vital al unei resuscitări volemice optime, managementul chirurgical al leziunilor de arsură reprezintă un element cheie ce ghidează evoluția pacienților cu arsuri importante, cu influență asupra prognosticului vital. Excizia precoce și grefarea previn pierderile lichidiene și permit optimizarea balanței fluidice, reduc amploarea răspunsului sistemic inflamator și metabolic, și reduc riscul de infecție[5]. Totodată, această atitudine terapeutică se asociază cu scăderea zilelor de spitalizare, cu reducerea intensității și duratei durerii acute, datorită grefării precoce și promovării procesului de vindecare[6].
Pe lângă elementele principale ce influențează prognosticul vital în cazul arsurilor severe, controlul durerii rămâne una dintre provocările majore ale îngrijirii pacienților, fiind esențial în recuperarea și reintegrarea socială ulterioare. Unii specialiști înclină spre a afirma faptul că durerea provocată de arsuri este cel mai greu de tratat dintre toate tipurile de dureri acute[7]. Pe lângă durerea efectivă produsă de leziunea tegumentară, tratamentul optim al îngrijirilor arsurilor presupune proceduri ce induc dureri importante, precum debridarea, schimbarea pansamentelor, toaletarea zilnică, intervențiile chirurgicale și terapiile de recuperare fizică[8,9]. Controlul ineficient al durerii influențează negativ procesul de vindecare tegumentară din cauza hormonilor de stres (în special glucocorticoizii) produși de starea de frică și anxietate, prelungind spitalizarea, recuperarea fizică și psihologică[10].
Durerea acută post-arsură apare imediat după evenimentul declanșator și este consecința eliberării de mediatori inflamatori ce activează nociceptorii din zona respectivă, este accentuată de atingere (în special aplicațiile topice) și poartă numele de hiperalgezie primară[11]. Ulterior și țesuturile adiacente sunt sensibilizate și apare hiperalgezia secundară[12]. Majoritatea specialiștilor clasifică durerea în cazul pacientului cu arsuri în două categorii: durerea evocată, procedurală, care survine în relație cu diverse evenimente (proceduri, mișcări, fizioterapie, etc), fiind de obicei de scurtă durată dar de intensitate foarte mare, și durerea de fond, prezentă chiar și în repaus, care poate avea exacerbări spontane fără o cauză cunoscută, având însă o intensitate mai redusă[11,12].
Ținând cont că pacientul cu arsuri resimte o durere continuă, anticiparea unor momente ce au capacitatea de o a accentua pot duce la apariția traumelor psihologice (anxietate, tulburări de somn, tulburări de stres posttraumatic, depresie). În consecință, adaptarea unei management analgezic optim este vital în evitarea apariției diverselor sechele[12,13]. Nivelul durerii trebuie evaluat periodic, în special în raport cu diverse proceduri, după protocoale standardizate la nivel local, folosindu-se diverse scale în acest sens, atât convenționale, precum Scala Vizuală Analogă (VAS=Visual Analogue Scale), precum și specifice pacientului critic și cu arsuri (BSPAS=The Burn Specific Pain Anxiety Scale; CPOT=Critical Care Pain Observation Tool)[14]. De-a lungul timpului s-a constatat faptul că există o serie de factori, independenți de caracteristicile leziunilor de arsură, ce pot fi predictivi pentru apariția durerilor, precum vârsta, tabagismul, consumul de alcool, abuzul de substanțe, spitalizarea prelungită, prezența arsurilor la nivelul mâinilor și coapselor[15].
Opioidele sunt considerate ca fiind prima linie de tratament în controlul durerii acute la pacientul cu arsuri importante, atât în perioada imediată după apariția leziunilor, cât și în perioada postoperatorie sau în cazul procedurilor extrem de dureroase. Acestea pot fi administrate sub diferite forme (intravenos, per os, transdermic, intrarectal), având durată scurtă sau lungă de acțiune, cu ajustarea dozelor în funcție de comorbiditățile pacientului. Deși oferă un control optim al durerii, asociază o serie de reacții adverse, cu o incidență de până la 92%, precum detresa respiratorie, reducerea motilității tranzitului intestinal, greață, vărsături, prurit, etc[16]. În mod frecvent, la pacienții cu arsuri sunt necesare doze crescute și escaladarea acestora pe parcursul spitalizării. Pentru reducerea riscului și intensității reacțiilor adverse, se recomandă utilizarea dozelor mai mici, cu o frecvență mai ridicată[12]. O altă problemă legată de utilizarea curentă a acestor agenți este reprezentată de dezvoltarea toleranței și a hiperalgeziei induse de opioide, evenimente ce se datorează unor modificări la nivelul sistemului nervos central ce duc la scăderea responsivității analgezice la această terapie[17]. Așadar, recomandarea generală este ca analgezicele opioide să nu fie folosite în monoterapie, ci în asociere cu agenți non-opioizi, pe o durată cât mai scurtă posibil[8].
Analgezia multimodală la pacientul cu arsuri este extrem de importantă. Are la bază principiul sinergiei diferitelor analgezice ce acționează pe diverși receptori, având capacitatea de a fi eficiente la doze mai mici, comparativ cu efectul unui singur agent[8]. În ceea ce privește agenții analgezici non-opioizi, frecvent utilizat este acetaminofenul, cu atenție la doza maximă zilnică folosită[8,12]. În asociere cu acesta, extrem de utile s-au dovedit a fi antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), ce necesită o atenție deosebită în cazul pacienților cu insuficiență renală, dar și pe fondul riscului de apariție al ulcerațiilor gastrice. Studiile arată faptul că utilizarea lor reduce cu 20-30% consumul de opioide, datorită acțiunii lor sinergice[18].
Ketamina este agentul de elecție pentru sedarea peri-procedurală, dar și ca adjuvant pentru terapia cu opioide, în doze mici. Efectele psihomimetice pot fi reduse prin administrarea concomitentă de benzodiazepine sau dexmedetomidină. Numeroase studii arată faptul că reduce necesarul de opioide și previne fenomenul de toleranță, și diminuează riscul de apariție al durerii cronice[19]. Clonidina, un agonist α-2 adrenergic, poate fi de asemenea folosită ca adjuvant în managementul durerii acute la pacientul ars, cu rezultate optime în cazul fenomenelor de sevraj sau anxietate severă[8].
Lidocaina intravenoasă este utilizată ca analgezic de linia secundară în managementul durerii la pacientul ars, în special în perioada perioperatorie[8,20]. Analgezia neuraxială, deși eficientă în controlul durerii acute, nu este folosită în mod uzual din cauza riscului de infecții și al coagulopatiei cu care pacientul ars grav se confruntă adesea. Blocurile regionale sunt utilizate frecvent în cazul intervențiilor chirurgicale la nivelul membrelor sau al procedurilor de schimbare a pansamentelor, fiind asociate cu creșterea satisfacției pacienților, reducerea consumului de opioide și ameliorarea durerii[8,12,21,22].
Deoarece durerea acută din arsură este de cele mai multe ori de lungă durată și poate fi extrem de severă, aceasta căpăta elemente de durere neuropată și sensibilizare centrală. Astfel, gabapentina și pregabalina, folosite pentru controlul durerii neuropate, pot fi folosite ca adjuvante în cadrul analgeziei multimodale și la pacienții cu arsuri ce nu răspund la terapiile convenționale. Pacienții cu arsuri, pe fondul distrugerii întinse a nociceptorilor cutanați, descriu adesea senzația de înțepături sau prurit dureros, elemente caracteristice durerii neuropate. Studiile arată că gabapentina reduce scorurile de durere, consumul de opioide și ameliorează senzația de arsură și înțepături. În acest sens, medicația antidepresivă (antidepresivele triciclice și inhibitorii recaptării de serotonină/norepinefrină) își justifică utilitatea, putând fi folosită ca terapie adjuvantă în controlul durerii și pentru reducerea dozelor de opioide folosite[8,12,23].
Managementul durerii acute la pacientul cu arsuri severe este extrem de complex, cu rol esențial în evoluția leziunilor. Adoptarea unei strategii analgezice multimodale, în asociere cu diverse tehnici anestezice loco-regională, precum și evaluarea frecventă și corectă a durerii duc la optimizarea evoluției pe termen scurt și lung a acestui subgrup de pacienți, precum și la reducerea sechelelor psihologice, la tolerarea fizioterapiei, crescând calitatea vieții și șansa de reintegrare socială. Totodată, medicația adjuvantă și-a dovedit eficacitatea în ameliorarea durerii cauzate de arsuri și în reducerea consumului de opioide.

Referințe bibliografice

1. Evers LH, Bhavsar D, Mailänder P. The biology of burn injury. Exp Dermatol. 2010 Sep;19(9):777-83.
2. Opriessnig E, Luze H, Smolle C, Draschl A, Zrim R, Giretzlehner M, Kamolz LP, Nischwitz SP. Epidemiology of burn injury and the ideal dressing in global burn care – Regional differences explored. Burns. 2023 Feb;49(1):1-14.
3. Mandell SP, Gibran NS. Early Enteral Nutrition for Burn Injury. Adv Wound Care (New Rochelle). 2014 Jan 1;3(1):64-70. d
4. Hranjec T, Turrentine FE, Stukenborg G, Young JS, Sawyer RG, Calland JF. Burn-center quality improvement: are burn outcomes dependent on admitting facilities and is there a volume-outcome „sweet-spot”? Am Surg. 2012 May;78(5):559-66.
5. Elmenoufy, T., Taha, O., Kamal, M. and Elsonbaty, M., 2019. Early Excision and Skin Graft versus Delayed Skin Grafting for Patients with Deep Thermal Burn Up to 15% of the Body Surface Area: A Prospective Comparative Study. The Egyptian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery, 43(2), pp.221-226.
6. Ong YS, Samuel M, Song C. Meta-analysis of early excision of burns. Burns. 2006 Mar;32(2):145-50.
7. Patterson DR, Hofland HW, Espey K, Sharar S; Nursing Committee of the International Society for Burn Injuries. Pain management. Burns. 2004 Dec;30(8):A10-5.
8. Romanowski KS, Carson J, Pape K, Bernal E, Sharar S, Wiechman S, Carter D, Liu YM, Nitzschke S, Bhalla P, Litt J, Przkora R, Friedman B, Popiak S, Jeng J, Ryan CM, Joe V. American Burn Association Guidelines on the Management of Acute Pain in the Adult Burn Patient: A Review of the Literature, a Compilation of Expert Opinion, and Next Steps. J Burn Care Res. 2020 Nov 30;41(6):1129-1151.
9. Weinberg K, Birdsall C, Vail D, Marano MA, Petrone SJ, Mansour EH. Pain and anxiety with burn dressing changes: patient self-report. J Burn Care Rehabil. 2000 Mar-Apr;21(2):155-6; discussion 157-61.
10. Wang Y, Beekman J, Hew J, Jackson S, Issler-Fisher AC, Parungao R, Lajevardi SS, Li Z, Maitz PKM. Burn injury: Challenges and advances in burn wound healing, infection, pain and scarring. Adv Drug Deliv Rev. 2018 Jan 1;123:3-17.
11. Alencar de Castro RJ, Leal PC, Sakata RK. Pain management in burn patients. Braz J Anesthesiol. 2013 Jan-Feb;63(1):149-53.
12. James DL, Jowza M. Principles of Burn Pain Management. Clin Plast Surg. 2017 Oct;44(4):737-747.
13. Van Loey NE, Klein-König I, de Jong AEE, Hofland HWC, Vandermeulen E, Engelhard IM. Catastrophizing, pain and traumatic stress symptoms following burns: A prospective study. Eur J Pain. 2018 Jul;22(6):1151-1159.
14. Klifto KM, Yesantharao PS, Lifchez SD, Dellon AL, Hultman CS. Chronic Nerve Pain after Burn Injury: An Anatomical Approach and the Development and Validation of a Model to Predict a Patient’s Risk. Plast Reconstr Surg. 2021 Oct 1;148(4):548e-557e.
15. Aghakhani N, Faraji N, Alinejad V, Goli R, Kazemzadeh J. The effect of guided imagery on the quality and severity of pain and pain-related anxiety associated with dressing changes in burn patients: A randomized controlled trial. Burns. 2022 Sep;48(6):1331-1339.
16. Gregorian RS Jr, Gasik A, Kwong WJ, Voeller S, Kavanagh S. Importance of side effects in opioid treatment: a trade-off analysis with patients and physicians. J Pain. 2010 Nov;11(11):1095-108.
17. Holtman JR Jr, Jellish WS. Opioid-induced hyperalgesia and burn pain. J Burn Care Res. 2012 Nov-Dec;33(6):692-701.
18. Aubrun F, Nouette-Gaulain K, Fletcher D, Belbachir A, Beloeil H, Carles M, Cuvillon P, Dadure C, Lebuffe G, Marret E, Martinez V, Olivier M, Sabourdin N, Zetlaoui P. Revision of expert panel’s guidelines on postoperative pain management. Anaesth Crit Care Pain Med. 2019 Aug;38(4):405-411.
19. Subramaniam K, Subramaniam B, Steinbrook RA. Ketamine as adjuvant analgesic to opioids: a quantitative and qualitative systematic review. Anesth Analg. 2004 Aug;99(2):482-95, table of contents.
20. TIGLIS M, NEAGU TP, RADUCU L, LASCAR I. The role of lidocaine in perioperative pain and recovery management. Romanian JouRnal of medical PRactice. 2022 Jan 1;17(1):86.
21. Shteynberg A, Riina LH, Glickman LT, Meringolo JN, Simpson RL. Ultrasound guided lateral femoral cutaneous nerve (LFCN) block: safe and simple anesthesia for harvesting skin grafts. Burns. 2013 Feb;39(1):146-9.
22. Town CJ, Strand H, Johnson J, Van Zundert A. Ultrasound-Guided Axillary Brachial Plexus Block for the Management of Graft Site Pain During Dressing Change in the Burn-Injured Patient: A Randomized Control Trial. J Burn Care Res. 2023 Jan 5;44(1):53-57.
23. Cuignet O, Pirson J, Soudon O, Zizi M. Effects of gabapentin on morphine consumption and pain in severely burned patients. Burns. 2007 Feb;33(1):81-6.