Navigarea pacientului cu cancer colorectal prin investigații imagistice: de la diagnostic la monitorizarea tratamentului

Colorectal cancer patient navigation through imaging investigations: from diagnosis to treatment monitoring

Colorectal cancer (CRC), including rectal cancer, is a major public health problem worldwide. Ranked as the third most common malignancy globally, CRC recorded approximately 1.9 million new cases and was responsible for 0.9 million deaths in 2020, thus ranking the second leading cause of cancer mortality [1 ].

Statisticile amintite subliniază gravitatea acestei afecțiuni și necesitatea unor abordări eficiente și bine coordonate în diagnostic și tratament. Incidența CRC este mai ridicată în țările dezvoltate, dar este în creștere și în regiunile cu venituri medii și scăzute, reflectând impactul global al acestei madalii. Proiecțiile sugerează o creștere semnificativă a numărului de cazuri până în 2040, când se estimează că vor exista 3,2 milioane de cazuri noi și 1,6 milioane de decese, majoritatea în țările cu un indice de dezvoltare umană ridicat sau foarte ridicat [2].
Cancerul rectal a înregistrat o creștere anuală a incidenței de aproximativ 2,29% între anii 2000 și 2016, cu cea mai mare incidență observată în grupa de vârstă 40-44 de ani [3]. Această tendință ascendentă evidențiază nevoia de îmbunătățire a programelor de screening și de diagnostic precoce, precum și a strategiilor terapeutice care să răspundă eficient provocărilor impuse de stadializarea avansată la prezentare.
În acest context, abordarea multidisciplinară devine esențială pentru un diagnostic corect și pentru stabilirea unui plan de tratament personalizat. Deși investigațiile clinice și de laborator joacă un rol important în stabilirea suspiciunii de cancer rectal, tehnicile imagistice au un rol central nu doar în diagnosticarea de precizie, ci și în stadializarea, planificarea tratamentului și monitorizarea răspunsului la terapiile aplicate. Imagistica modernă, constând în tomografie computerizată (CT) și imagistică prin rezonanță magnetică (IRM), oferă date esențiale care contribuie la definirea traseului terapeutic al pacienților cu cancer rectal.
Acest articol prezintă un parcurs clar și comprehensiv al rolului investigațiilor imagistice în managementul cancerului rectal. El se adresează nu doar radiologilor, ci și medicilor din diverse specialități implicate în îngrijirea pacienților oncologici, subliniind importanța colaborării între specialități pentru a asigura o gestionare optimă a pacienților.

De la suspiciune clinică la imagistică
Atunci când un pacient se prezintă la medic cu simptome clinice sugestive de cancer rectal (ex. sângerări rectale, alterare a tranzitului intestinal, tenesme, scădere inexplicabilă în greutate), prima etapă constă într-o evaluare clinică atentă, urmată de investigații de specialitate precum colonoscopia, care permite vizualizarea directă a leziunilor suspecte și biopsia acestora. Odată confirmat diagnosticul histopatologic, pacientul este îndrumat către medicul oncolog sau chirurgul oncolog, care va solicita o evaluare imagistică detaliată.
Aici intervine radiologul, care are un rol esențial în completarea tabloului diagnostic. Prin metodele imagistice actuale se poate determina extensia tumorii la nivel local, prezența invaziei în structurile de vecinătate, metastazele regionale sau la distanță și, astfel, se poate stabili stadiul cancerului. Stadializarea corectă este crucială, deoarece ghidează conduita terapeutică, precum alegerea între chirurgie, chimioterapie, radioterapie sau o combinație a acestora.
Principalele instrumente de care medicul radiolog dispune în prezent în evaluarea pacientului cu cancer rectal sunt ultrasonografia endorectală (ERUS), tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM). În prezent, cel mai adesea este folosită o combinație între ultimele două.

Rolul CT-ului în managementul cancerului rectal
Tomografia computerizată (CT) este una dintre primele investigații imagistice recomandate după confirmarea diagnosticului de cancer rectal. Aceasta poate oferi și unele informații despre invazia tumorală locală, dar rolul ei principal astăzi constă în evaluarea extensiei la distanță a bolii, fiind excelentă pentru identificarea metastazelor pulmonare și hepatice. CT-ul permite o evaluare rapidă și detaliată a cavității abdominale și toracice, având un rol cheie în stadializarea TNM (Tumor, Node, Metastasis) a cancerului.

Protocolul de examinare prin CT include utilizarea substanței de contrast intravenoase pe bază de Iod pentru a evidenția tumora primară și leziunile secundare. Examinarea durează, în general, aproximativ 10-20 de minute, în funcție de complexitatea cazului și de necesitatea explorării mai multor regiuni anatomice. În mod uzual, în cadrul stadializării inițiale sunt evaluate toracele, abdomenul si pelvisul. De menționat că investigația CT este una iradiantă pentru pacient, raportul risc-beneficiu fiind totuși net în favoarea efectuării acesteia la pacienții diagnosticați cu cancer rectal.
Examinarea CT poate fi combinată cu tomografia cu emisie de pozitroni (PET), formând o tehnică de imagistică hibridă cunoscută sub numele de PET-CT. Aceasta presupune injectarea unui radiotrasor, de obicei fluorodeoxiglucoză (FDG), care se acumulează în zonele cu activitate metabolică crescută, tipică celulelor tumorale. Imagistica PET evidențiază aceste regiuni metabolice active, în timp ce CT-ul suprapus oferă detalii anatomice precise. PET-CT este o tehnică avansată, rezervată unor cazuri selectate, deosebit de utilă în stadializare în privința leziunilor secundare sau recidivei tumorale.

Importanța IRM-ului în stadializarea loco-regională
Deși CT-ul este deosebit de util în evaluarea metastazelor, imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) reprezintă standardul de aur pentru examinarea detaliată a extensiei loco-regionale în cazul tumorilor rectale (stadiul T). IRM-ul pel vin permite o caracterizare precisă a tumorii primare și a invaziei acesteia în structurile adiacente, precum grăsimea mezorectală, fascia mezorectală, peritoneul, aparatul sfincterian, vezica urinară sau organele genitale. De asemenea, este excelent pentru identificarea ganglionilor limfatici afectați (stadiul N), precum și în identificarea altor markeri cu valoare prognostică (invazia vasculară extramurală, depozitele tumorale ș.a.).
Protocolul de examinare prin IRM în cancerul rectal implică o serie de pași pregătitori, indicați pentru a asigura o vizualizare optimă a pereților rectali, lipsită de artefacte. Aceștia includ efectuarea unei microclisme pentru a goli lumenul rectal de resturi fecale, administrarea de spasmolitice (ex. Buscopan) pentru reducerea mișcărilor peristaltice și, eventual, administrarea intrarectală de apă sau gel. Examinarea propriu-zisă durează, în medie, 30-45 de minute și include secvențe T2 ponderate, realizate în mai multe planuri, pentru evaluarea detaliată a tumorii și a extensiei locale, dar și secvențe de difuzie și secvențe cu contrast dinamic pentru o caracterizare suplimentară a biologiei tumorii.

Întoarcerea la radiolog – evaluarea răspunsului la tratament
După stabilirea stadiului tumoral și a planului terapeutic, care poate include radiochimioterapie neoadjuvantă (în general la pacienții cu boală local-avansată), pacientul va reveni la medicul radiolog pentru restadializare. Scopul acestui pas este de a evalua răspunsul la tratament și de a determina dacă formațiunea tumorală s-a micșorat suficient pentru a permite o rezecție chirurgicală cu viză curativă sau mai puțin invazivă. Acest proces de reevaluare se face, de obicei, tot prin IRM pelvin, iar în cazul în care există suspiciuni ale bolii metastatice, se poate solicita un nou CT pentru a evalua întregul organism.
Este important de menționat că investigațiile imagistice nu sunt doar un instrument diagnostic, ci și o metodă de monitorizare pe termen lung a pacienților, pentru a identifica posibile recidive tumorale, precum și pentru urmărirea în timp a celor aflați în faza de paliație.

Concluzii
În concluzie, investigațiile imagistice, în special CT și IRM, sunt esențiale în managementul cancerului rectal, de la stadializarea inițială și până la monitorizarea post-tratament. Ele oferă medicilor informații detaliate despre extensia tumorii și răspunsul la tratament, ghidând astfel deciziile terapeutice. Pacientul cu cancer rectal va avea multiple interacțiuni cu serviciile de imagistică, în fiecare etapă a parcursului său de tratament, ceea ce subliniază rolul central al radiologilor în colaborarea multidisciplinară.
Astfel, imagistica devine un aliat indispensabil atât pentru pacient, cât și pentru echipa medicală, facilitând o gestionare precisă și eficientă a acestei patologii oncologice complexe.

Referințe

1. Xi Y, Xu P. Global colorectal cancer burden in 2020 and projections to 2040. Transl Oncol. 2021;14(10):101174. doi:10.1016/j.tranon.2021.101174
2. Morgan E, Arnold M, Gini A, et al. Global burden of colorectal cancer in 2020 and 2040: incidence and mortality estimates from GLOBOCAN. Gut. 2023;72(2):338-344. doi:10.1136/gutjnl-2022-327736
3. Ramai D, Ofosu A, Solanki V, et al. Incidence Rates, Treatment, and Survival of Rectal Cancer Among Young Patients: A Nationwide Cohort Study. J Clin Gastroenterol. 2021;55(6):534-541. doi:10.1097/MCG.0000000000001381