Conf. Univ. Dr. Habil. Horia PleșAuthor
Functional neurosurgery in Timișoara
Neurochirurgia funcțională este o subspecialitate distinctă în cadrul neurochirurgiei. Este tot o neurochirurgie care se adresează sistemului nervos și folosește exact aceleași tehnici chirurgicale ca neurochirurgia „morfologică – anatomică”, dar diferă de aceasta prin obiective și ca atare, tipul de pacienți și boli cărora li se adresează. Numim neurochirurgie anatomică acea neurochirurgie care se adresează direct unor modificări majore a structurii sistemului nervos, care induc o problemă de funcționare. Un exemplu tipic ar fi o tumoră care crește în interiorul creierului sau adiacent acestuia și apasă pe el în așa fel încât induce o paralizie. În aceste cazuri se scoate masa tumorală pentru a înlătura compresiunea și a da creierului posibilitatea de a-și reveni și relua funcția normală. În principiu, cu cât se intervine sau se „atinge“ mai puțin creierul în sine cu atât mai bine.
Neurochirurgia funcțională e diferită în sensul că se adresează unui creier aparent „anatomic” cvasi-normal pentru a-i corecta unele funcții care sunt intrinsec alterate. Creierul și sistemul nervos funcționează ca o sumă de sisteme – circuite biologice – nu electrice, care sunt interconectate și care se influențează unele pe altele în moduri foarte complexe. Pentru o funcționalitate normala este necesar ca aceste circuite să fie în echilibru funcțional. Aceasta înseamnă că în interiorul creierului pot exista circuite care sunt prea active și generează impulsuri anormale (le numim focare) sau circuite care sunt insuficient funcționale. Obiectivele neurochirurgiei funcționale sunt în acest caz de a restaura o funcționalitate normală a sistemului nervos, fie prin reducerea sau eliminarea unor centri anormal activi, fie prin stimularea unor circuite insuficient active. În sensul acesta există numeroase tipuri de operații. Când există zone din creier care generează impulsuri electrice în mod anormal și necontrolat (focare) este necesar ca acestea ori sa fie suprimate ori „izolate” prin întreruperea căilor de transmisie de la aceste zone la restul creierului. Aceste chirurgii sunt numite și „distructive”, în termeni medicali „ablative”, adică ablație de focar. Evident acest lucru trebuie făcut fără alterarea funcțiilor de baza ale creierului. În celălalt caz, în care unele circuite sunt insuficient active se pot implanta electrozi în zonele inactive și acestea pot fi stimulate direct. Și aici contează precizia cu care se fac lucrurile, iar câteodată este nevoie de o precizie la nivel de fracțiune de milimetru.
Ca și patologie, neurochirurgia funcțională se adresează unor boli considerate în mare măsură până de curând „neurologice”, cel puțin în majoritatea lumii. Vorbim de epilepsie, de boala Parkinson și afecțiunile înrudite care se numesc „tulburări de mișcare”, vorbim de asemenea de unele sechele ale accidentelor vasculare cerebrale sau ale altor leziuni majore ale creierului, manifestate prin contracturi necontrolate la nivelul membrelor, manifestări care se regăsesc sub denumirea de spasticitate. Nu în ultimul rând, vorbim despre tratamentul chirurgical al durerii cronice, care este un domeniu aparte. Există și o ramură care se numește psihochirurgie și care se adresează unor afecțiuni considerate în legătură cu psihiatria dar aici sunt încă puține indicații bine stabilite.
Epilepsia este o boală cronică a sistemului nervos rezultând într-o disfuncție la nivel neuronal sau de circuit neuronal. Odată apărută implică ori un tratament constant pe viață, ori, în cazuri speciale, operații care pot vindeca boala epileptică. Epilepsia reprezintă 10% din totalul afecțiunilor neurologice (exceptând infecțiile și trauma) și apare cu o incidență aproximativă de 50/100k de locuitori pe an. Bolnavii epileptici au un handicap major din cauza maladiei și de multe ori chiar și din cauza tratamentului medicamentos care poate induce tulburări cognitive pe termen lung. Tratamentul epilepsiei cere eforturi majore financiare și organizaționale la nivel de instituții medicale și la nivel de societate. Pentru anumite tipuri de epilepsie (reprezentând 30% din pacienți) există o sancțiune chirurgicală cu potențial curativ. Tratamentul chirurgical al epilepsiei implică studierea funcționării sistemului nervos din punct de vedere electric prin metode a căror natura este echivalentă cu metodele neuro-științifice de laborator: implantare de electrozi pentru studiul epilepsiei, studiul matematic al distribuției curenților în cortexul cerebral, studiu electromagnetic al activității cerebrale, studiul metabolismului cerebral prin urmărirea distribuției de oxigen și glucoză. După un studiu detaliat se determină dacă există o zonă mică din creier care generează crizele și dacă da, unde este localizată aceasta. Când este identificată, zona poate fi scoasă, ceea ce duce în 90% din cazuri la vindecarea epilepsiei. Este o rată de vindecare enormă pentru o operație neurochirurgicală, dar drumul până acolo este lung și cere un platou tehnic complex și echipe medicale mari formate la un nivel înalt. Investiția însă merită a fi făcută, pentru că pacienții tratați nu mai trebuie să ia medicamente pentru epilepsie practic deloc și aceasta până la sfârșitul vieții. Pacienții fiind de obicei tineri sau chiar copii, vorbim deci de 40-60 de ani de tratament de care sunt scutiți. Ca să nu mai vorbim de boală și stigmatul epilepsiei de care sunt vindecați. Evident că pe termen lung, în ciuda investiției inițiale mari, beneficiul economic pentru societate este enorm – de ordinul a 10x investiția inițială. Din păcate, în țară suntem foarte în urmă cu un asemenea program și în loc de 500-1000 de operații pe an, se fac doar vreo 50 și aceasta într-un singur loc din București. România ar avea nevoie de un minim de 3 centre pentru chirurgia epilepsiei.
Boala Parkinson este o tulburare de control a mișcărilor producând manifestări precum tremorul, rigiditatea musculară și chiar blocaje la inițierea mișcărilor. Deși este privită ca o boala a vârstei avansate, media de vârstă la debut este de 60 de ani, cu multiple cazuri la vârste tinere. Impactul pe autonomia persoanelor cu boala Parkinson este major. Boala Parkinson afectează 1% din persoanele de peste 60 de ani și reprezintă una dintre importantele cauze de dizabilități la persoanele din decada a 6-a de viață. Tratamentul bolii Parkinson poate fi atât medical cât și chirurgical și implică costuri majore pentru sistemele de sănătate. Tratamentul chirurgical este reprezentat de metode moderne de stimulare cerebrală profundă dezvoltate în ultimii douăzeci de ani și care reprezintă o strictă aplicare clinică a neuro-științelor fundamentale. Cu un stimulator plasat corect în nucleii situați la baza creierului se reduc simptomele majore ale bolii – rigiditatea, blocajele și tremorul – în așa fel încât pacienții pot redeveni funcționali. La cei mai tineri aceasta înseamnă că pot lucra în continuare, iar la cei mai în vârstă presupune o reducere a nevoilor de îngrijire și ajutor, în sensul că pot rămâne autonomi. Stimularea de acest tip nu se adresează doar bolii Parkinson, ci se pot trata și alte tulburări ale mișcării cum ar fi distoniile și tremorul esențial. Stimulatoarele de acest tip sunt relativ scumpe dar și aici impactul economic este favorabil. Din pacate si acest program este foarte mic în România. Se implantează doar 20 de stimulatoare pe an și pe moment doar în București. Comparația poate fi un pic dură, dar foarte pertinentă: în Ungaria se implantează 200 de stimulatoare pe an pentru o populație teoretic la jumătate față de cea a României.
Accidentele vasculare cerebrale pot lăsa sechele grave și în afară de paralizie, apare și o contractură musculară necontrolabilă, care se numește spasticitate. Aceasta înseamnă că, pe lângă faptul că pacientul nu își poate mișca o parte din corp, partea respectivă se mai și contractă și retractă, deformându-se și devenind dureroasă. Acest lucru se datorează unui dezechilibru între sistemele activatoare și cele inhibitoare. Impactul funcțional este foarte mare și handicapează major pacienții, care deja au o problemă serioasă. Și aici se poate interveni reducând acest tonus muscular anormal prin chirurgii lezionale-ablative. Câteodată este spectaculos și poți reda capacitatea de mers unor pacienți care erau la pat sau în scaun rulant, cu condiția să mai fie un pic de forță musculară restantă. Nu este un mers normal, dar este mers…. Nu știu să fie vreun program activ în momentul acesta în țară. Din nefericire, asemenea programe se pot face doar împreună cu echipe de medicină fizică și recuperare, de kinetoterapie avansate. În afară de pacienții afectați de accidentele vasculare cerebrale (AVC) aceste programe se adresează și copiilor născuți cu paralizii, în cazul cărora impactul pentru deplasare poate fi foarte mare, sau pacienților care au avut un traumatism al măduvei, în cazul cărora, de obicei, nu se poate restaura mersul ci doar un anumit confort.
Durerea cronică nu este o afecțiune proprie a sistemului nervos cu excepția cefaleei. Celelalte cauze majore de durere cronică sunt cancerul (și tratamentul acestuia), patologia reumatologică, în special a colanei vertebrale cât și sechele ale traumatismelor sau operațiilor. Durerea cronică este importantă prin impactul larg în societate și dizabilitățile cauzate de aceasta. Majoritatea zilelor de concediu medical sunt datorate unor afecțiuni cu durere cronică. Și în acest caz există operații care pot ajuta mult pacienții. S-a început cu operații care se adresau pacienților cu cancer, care aveau dureri groaznice și pe care nici morfina nu putea să le amelioreze. S-a încercat, cu mare succes, întreruperea căilor de transmisie a durerii. Rezultatul este de obicei o anestezie în zona țintă care salvează pacienții de durere și de morfină. Din nefericire, vorbim totuși de pacienți cu cancer avansat. Pentru pacienții care au dureri sechelare se pot încerca tehnici de neurostimulare, care de multe ori (cam pentru 2/3 dintre pacienți) funcționează bine, cu posibilitatea pacienților de a redeveni productivi. Nu sunt rate de succes la fel de mari ca la epilepsie, dar vorbim despre cazuri numeroase de pacienți, de ordinul a miilor pe an în țară. Impactul economic pozitiv este evident, având în vedere că la bază sunt pacienți de vârstă medie, care nu mai pot lucra. Și aici lucrurile se fac cu încetineală în România, în principal pentru că nu avem rețelele de tratament necesare.
În concluzie, neurochirurgia funcțională se ocupa cu tratamentul unor afecțiuni intrinseci ale sistemului nervos, ori prin ablația unor focare de hiperexcitație, ori prin stimularea unor sisteme disfuncționale. Bolile sunt epilepsia, tulburările de mișcare, spasticitatea și durerea cronică. Pacienții care au handicapuri majore pot oține o stare de sănătate funcțională prin reducerea dependențele, a necesarului de tratamente cronice și prin redarea în mare masură a capacității de muncă. Prin toate acestea, neurochirurgia funcțională are un impact major asupra sănătății pacienților și asupra economiei, prin beneficiile amintite. Din nefericire vorbim despre proceduri chirurgicale complicate, care se încadrează în programe de tratament largi ale bolilor respective și care necesită atât platouri tehnice complexe, cât și echipe medicale și paramedicale îndelung formate. În momentul de față putem afirma în cunoștință de cauză că nu există cu adevărat programe active în țară. Sigur ca investiția inițială nu este deloc neglijabilă, în țară sunt necesare cel puțin trei asemenea centre, dar beneficiile acesteia pe termen lung ar fi considerabile.
Există și o parte bună. La Timișoara avem un mare specialist în acest domeniu, Conf. Dr. Andrei Brînzeu, care s-a întors după 12 ani de activitate în cadrul Spitalului Pierre Wertheimer din Lyon. Doctorul Brînzeu are know-how-ul necesar în această patologie și este dispus să colaboreze cu toate centrele de neurologie din țară, pentru a forma echipele mixte de care această supraspecialitate are nevoie. Tinerețea îl va ajuta, cu siguranță, la realizarea unei rețele naționale.