Noi perspective în pregătirea intestinului

Colonoscopia este o investigație esențială în diagnosticul și, uneori, chiar în tratamentul bolilor colonice. Pentru acuratețea diagnosticului și minimizarea erorilor, colonul trebuie, în prealabil, pregătit corespunzător. O pregătire bună a colonului anterior efectuării procedurii nu permite leziunilor să rămână neobservate din cauza prezenței reziduurilor. Astfel, atât înaintea colonoscopiei, cât și în cazul intervențiilor chirurgicale la nivelul tubului digestiv inferior, se recomandă administrarea unor preparate cu rol de a elimina conținutul intestinal și de a pregăti colonul, scăzând riscul de erori de diagnostic sau de complicații ce pot pune în pericol viața pacienților.

Colonoscopia joacă un rol important în diagnosticul precoce al cancerului colorectal și oferă oportunitatea unui tratament în stadiile incipiente ale bolii, crescând, astfel, durata supraviețuirii și calitatea vieții pacienților. De-a lungul timpului, s-au implementat programe de screening colonoscopic al cancerului colorectal în tot mai multe regiuni ale lumii. Vârsta de debut la care se recomandă începerea screeningului diferă ușor de la ghid la ghid în funcție de regiunea vizată, dar vârsta medie recomandată este 45-50 de ani, investigația urmând a fi repetată periodic(1).
Cancerul colorectal este unul dintre cele mai frecvente cancere întâlnite în populația generală, fiind a doua cauză neoplazică de deces după cancerul pulmonar. Este mai frecvent întâlnit la sexul masculin(2). În ultimii ani s-a observat o scădere a mortalității prin cancer colorectal în rândul pacienților de peste 50 de ani. Acest fapt se datorează atât terapiilor actuale moderne, mult mai efciente decât în trecut, cât și programelor de screening ce permit diagnosticul precoce și, astfel, creșterea speranței și calității vieții. Majoritatea cazurilor de cancer colorectal sunt diagnosticate în urma investigațiilor efectuate pacienților simptomatici. Principalele simptome ce impugn efectuarea investigațiilor colonoscopice pentru a confirma sau infirma un proces neoplazic sunt: hemoragia digestive inferioară, sindroamele anemice și durerile abdominale. Pacienții pot beneficia inițial de investigații radiologice precum computer tomograf (CT) sau clismele cu bariu, dar colonoscopia rămâne investigația de elecție, având o sensibilitate de aproximativ 95% și permițând diagnosticul macroscopic și histopatologic deoarece oferă posibilitatea recoltării de biopsii. Cu toate acestea, în aproximativ 25% din cazuri, adică 1 din 4 colonoscopii, eșuează* din cauza intestinului pregătit insuficient (*vizibilitate improprie).
Programele de screening au, de asemenea, o importanță semnificativă prin efectuarea colonoscopiei la pacienții asimptomatici, 11% din cazurile de neoplasm colorectal precoce fiind diagnosticate în acest mod. În plus, colonoscopia de screening oferă posibilitatea diagnosticării leziunilor premaligne, acestea putând fi îndepărtate anterior transformării maligne. Dar pentru aceasta colonul trebuie pregătit corespunzător, pentru a nu permite omiterea acestor leziuni care, de cele mai multe ori, sunt mici, plate și pot fi ușor ratate din cauza prezenței reziduurilor.
Colonoscopia poate, de asemenea, diagnostica diverse alte patologii colonice, precum bolile inflamatorii intestinale, diverticuloza colonică, angiodisplazia colonică, leziunile de ischemie mezenterică și patologia hemoroidală(3).

Pregătirea colonului
Pregătirea colonului este o condiție esențială pentru vizualizarea optimă a mucoasei colorectale. Aceasta își găsește utilitatea și în cazul altor proceduri precum intervențiile chirurgicale ce interesează regiunea abdominală. Un intestine incomplet curățat poate avea consecințe precum: vizualizarea incompletă a intestinului în timpul intervențiilor colonoscopice (cu compromiterea consecutivă a investigației și necesitatea repetării acesteia sau chiar omiterea anumitor elemente patologice), creșterea dificultății și a timpului necesar realizării colonoscopiei, creșterea riscului de reacții adverse și a riscului de complicații infecțioase post-colonoscopie, precum și creșterea mortalității postoperatorii atunci când se efectuează în contextul intervențiilor chirurgicale abdominale.
În practică se utilizează scalele Boston și Harefield – ele evaluează gradele de pregătire intestinală. În cazul ambelor scale de evaluare, o curățare adecvată este considerată atunci când se obține un scor 2, 3 (scala Harefield) sau 2 (scala Boston) pe fiecare segment și pentru o curățare de înaltă calitate 3, 4 Harefield și 3 (scala Boston)(5,6), afirmă unii specialiști în gastroenterologie.

Comunicarea medic-pacient
Pregătirea colonului pentru investigațiile colonoscopice este o etapă foarte importantă în care comunicarea medic-pacient este esențială. Fiind, de obicei, un proces destul de laborios, pregătirea trebuie explicată în detaliu pacientului folosind toate ustensilele disponibile pentru a asigura o bună înțelegere și o bună complianță, maximizând, astfel, beneficiile procedurii ce va avea loc. S-a observat că furnizarea unor instrucțiuni detaliate, sub formă vizuală sau în format video, folosirea de aplicații sau mesaje telefonice, are efect benefic în ceea ce privește complianța la administrarea preparatelor pentru pregătirea colonului(7). Pe lângă explicarea etapelor de pregătire pentru colonoscopie prin consumul substanțelor destinate acestui scop, este importantă și expunerea detaliată a dietei și a consumului de lichide în perioada de pregătire, acestea având un rol esențial în calitatea procesului. Transmiterea acestor informații și în format scris, vizual sau video poate îmbunătăți complianța pacientului. În plus, anterior efectuării colonoscopiei, comunicarea medic-pacient este esențială nu doar pentru explicarea pregătirii, ci și pentru informarea pacientului cu privire la indicațiile colonoscopiei, la ce presupune această procedură, care sunt beneficiile și riscurile și ce complicații pot apărea în timpul acesteia.

Preparatele pe bază de PEG (polietilenglicol) pentru pregătirea în vederea investigațiilor colonoscopice
Preparatele pe baza de PEG sunt o clasă de medicamente cu efect laxativ, care acționează prin formarea de legături de hidrogen cu moleculele de apă, ducând astfel la scăderea absorbției acesteia în intestin și creșterea motilității intestinale.
Astfel, se formează un scaun de consistență scăzută, cu conținut crescut de apă(8). Ele sunt totodată recomandate și de ESGE în pregatirea intestinală de elecție.

Formula Plenvu
Plenvu este un preparat pe bază de PEG de ultimă generație, cu volum redus, doar 1 l de substanță de administrat. Este indicat la persoane peste 18 ani pentru pregătirea intestinului înainte de intervențiile la acest nivel (colonoscopie, enteroscopie, intervenții chirurgicale). Fiind o cantitate redusă de substanță ce trebuie ingerată, cresc tolerabilitatea și complianța, maximizând șansele unei pregătiri eficiente. Substanțele constitutive ale produsului sunt Macrogol 3350 (PEG), acid ascorbic, sulfatul de sodiu (substanțe cu acțiune laxativă osmotică) și electroliți, precum clorura de sodiu și de potasiu special combinate în ambele doze de administrare, astfel încât să faciliteze: eficiența pregătirii intestinale, printr-o curățare de înaltă calitate, cu cel mai mic volum de administrare.
În zilele anterioare procedurii este necesar a se urmări un ghid alimentar pentru o pregătire eficientă. Pregătirea începe cu trei-cinci zile înaintea intervenției, când trebuie sistat consumul alimentelor ce conțin semințe, cu o zi înainte de procedură sunt permise un mic dejun ușor și un prânz bazat pe alimente sărace în fibre (cu trei ore înaintea administrării primei doze) și se recomandă a se evita băuturile colorate, sucurile cu pulpă, lapte, bulion, băuturi carbogazoase și alcool. Cu două ore înainte de investigație nu se va mai administra niciun fel de lichid(9).

Modul flexibil de administrare a Plenvu permite adaptarea administrării în funcție de programarea procedurii

• Procedură programată dimineața în intervalul 9:00-13:00 – schema divizată în două zile (seara/dimineața). În seara anterioară procedurii, în jurul orei 18:00, se începe administrarea primei doze de preparat (primul preparat dizolvat în 500 ml de apă sau lichid limpede) împreună cu înca 500 ml de apă sau lichid limpede. În dimineața procedurii, ora 6:00, se administrează a doua doză de produs (plicurile A+B dizolvate în 500 ml de apă sau lichid clar) împreună cu încă 500 ml de apă sau lichid limpede(10).
• Procedură programată la începutul după-amiezii, începând cu ora 14:00. Administrarea într-o singură zi (dimineața). Schema de administrare numai dimineața, cu ambele doze administrate în dimineața zilei procedurii clinice (ora 5.00); a doua doză trebuie să fie administrată la un interval de cel puțin 2 ore de la începutul administrării primei doze (ora 7.00). Plicurile A+B dizolvate în 500 ml de lichid clar. După fiecare doză de preparat se vor consuma încă 500 mlde lichide limpezi(11).
• Procedură programată dimineața devreme, 6:00 – 9:00. Administrarea într-o singură zi (seara). Ambele doze luate în seara de dinaintea procedurii clinice, prima doză începând cu ora 18:00; a doua doză trebuie să fie administrate la un interval de cel puțin 2 ore de la începutul administrării primei doze. Dizolvarea ambelor doze necesită 500 ml de apă, fiecare. După fiecare doză de preparat se vor consuma câte 500 ml de lichid clar(12).

Plenvu are contraindicații similare tuturor preparatelor utilizate în această categorie de pregătire intestinală înaintea procedurilor, printre care se numără hipersensibilitatea la substanțele componente, ocluzia intestinală, ileusul, perforația tubului digestiv, megacolonul toxic, perturbările evacuării gastrice, deficitul de glucoză-6-fosfat dehidrogenază și fenilcetonuria. Se recomandă prudență la pacienții cu risc de aspirație, deshidratați, la cei cu valoarea clearence-ului creatininei mai mic de 30 ml/minut, cu insuficiență cardiacă stadii avansate, cu risc de a dezvolta aritmii cardiace sau în bolile inflamatorii intestinale acute, formele severe. Este foarte important a se observa (și atenționa pacientul) care sunt medicamentele cronice pe care pacientul le are în tratament curent, având în vedere posibila influență în absorbția medicamentelor orale administrate concomitent(13).
S-au efectuat numeroase studii care au comparat eficiența și tolerabilitatea Plenvu cu ale altor produse utilizate pentru pregătirea pentru colonoscopie. Plenvu a probat clinic rezultate de o calitate înaltă în pregătirea colonului, tolerabilitate superioară și complianță bună în grupurile la care s-a administrat comparativ cu alte preparate PEG, cât și non-PEG.
Satisfacția pacientului a fost, de asemenea, o reușită în ceea ce privește administrarea preparatului, majoritatea celor care au urmat pregătirea cu Plenvu fiind mulțumiți de volumul mic de lichide ce trebuie administrat în cadrul pregătirii și de pregătirea bună ce a permis o vizualizare corespunzătoare a colonului, timp mai scurt și un grad de confort mai mare în timpul procedurii.

Bibliografie

1. Bénard F, Barkun AN, Martel M, von Renteln D. Systematic review of colorectal cancer screening guidelines for average-risk adults: Summarizing the current global recommendations. World J Gastroenterol. 2018 Jan 7 and 24(1):124-138. doi:10.3748/wjg. v24.i1.124. PMID: 29358889; PMCID: PMC5757117.
2. https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/10_8_9-Colorectum fact sheet.pdf adaptat iulie 2023.
3. Colon Cancer. Lotfollahzadeh, Saran, Recio-Boiles, Alejandro and Cagir., Burt.
4. Lai EJ, et al. Gastroinest Endosc. 2009;69(3 Pt 2):620-625.
5. Halphen M, et al. Gastrointest Endosc. 2013;78(1):121-131.
6. Bisschops R, et al. Endoscopy. 2019;51(1): 60 72.
7. Hassan C, et al. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline Update 2019. Endoscopy. 2019 Aug;51(8):775 794. doi:10.1055/a 0959 0505.
8. Dabaja A, Abbas M. Polyethylene Glycol. 2023 May 8. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–.PMID: 32491584.
9. PLENVU® Summary of Product Characteristics. Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Data revizuirii textului: ianuarie 2023.
10. DeMicco MP, et al. Gastrointest Endosc. 2018;87(3):677-687.e3.
11. Bisschops R, et al. Endoscopy. 2019 Jan;51(1):60-72.
12. Schreiber S, et al. Endoscopy. 2019;51(01):73-84.
13. Norgine Limited. PLENVU® powder for oral solution UK summary of product characteristics. Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Data: septembrie 2023.