Noi recomandări de Ghid ESC 2023 în managementul Endocarditei Infecțioase

Abstract: Infective endocarditis is a pathology with a persistently high risk of disabling complications and death, whose mortality has remained unchanged in recent decades, despite all attempts to facilitate an early diagnosis and emerging therapeutic resources. The clinical polymorphism at presentation, along with the barriers in isolating the determined microorganism and the need for a complex therapy, make this condition a therapeutic challenge (1-3). In the context of the relatively low incidence of the disease, an epidemiologic and microbiological shift of the last 30 years emerged, with the modification of the predisposing heart conditions, the etiopathogenesis and the determining microorganisms and there have been constant difficulties regarding the development of large randomized trials, the characterization and improvement of the prognosis of infective endocarditis (4,5).

Rezumat
Endocardita infecțioasă este o patologie cu un risc persistent crescut de complicații invalidante și deces, a cărei mortalitate a rămas neschimbată în ultimele decenii, în ciuda tuturor tentativelor de facilitare a unui diagnostic precoce și a resurselor terapeutice emergente. Polimorfismul clinic la prezentare, alături de barierele în izolarea microoganismului determinat și necesitatea unei terapii complexe, fac din această afecțiune o provocare terapeutică (1-3). În contextul incidenței afecțiunii relativ scăzute, a shift-ului epidemiologic și microbiologic al ultimilor 30 ani, cu modificarea afecțiunilor cardiace predispozante, a etiopatogeniei și a microoganismelor determinante, au existat constant dificultăți în ceea ce privește desfășurarea unor studii mari randomizate, a caracterizării și ameliorării prognosticului endocarditei infecțioase (4,5).
A existat o preocupare constantă a Societății Europene de Cardiologie referitoare la managementul endocarditei infecțioase cu publicarea, în anul 2023, a unui nou ghid de practică clinică.
Primul aspect de noutate al Ghidului ESC din 2023 este referitor la prevenția endocarditei infecțioase. Populația definită la risc de a dezvolta afecțiunea cuprinde pacienții cu istoric de endocardită infecțioasă, cei cu protezare valvulară chirurgicală sau transcateter sau post-valvuloplastie și cei cu boli cardiace congenitale netratate sau corectate chirugical. Prevenția include măsurile de igienă, în special cea dentară și profilaxia cu antibiotic a categoriei de pacienți la risc înalt definită anterior, care urmează să beneficieze de o procedură oro-dentară (1).
Încă de la Ghidul ESC din 2015 se definește conceptul de „echipă a endocarditei”, ce include specialiști din diferite domenii, de la cardiolog, infecționist, chirurg cardiovascular, medic de laborator, radiolog, microbiolog, structură necesară din perspectiva riscului ridicat de morbi-mortalitate (1,3).
Recomandările din 2023 augmentează această noțiune și întăresc necesitatea unui management multidisciplinar, cazurile necomplicate de endocardită infecțioasă putând fi tratate într-un centru de referință, iar cele complicate într-un centru terțiar, cu posibilitate de suport intensiv și disponibilitate a chirurgiei cardiace (1). Genul feminin este mai puțin frecvent afectat de endocardită infecțioasă comparativ cu cel masculin, doar într-o treime de cazuri (1).
Având la bază eterogenitatea de prezentare a endocarditei infecțioase, au fost definite în timp și ulterior rafinate, criterii de diagnostic Duke, ce includ criterii majore și minore, bazate pe triada: rezultatele hemoculturilor, ecocardiografie și profilul clinico–paraclinic. Sensibilitatea diagnostică a acestora scade în cazul endocarditei infecțioase cu hemoculturi negative, cu necesitatea utilizării de teste suplimentare, serologice sau de biologie moleculară, cu scopul evidențierii agentului etiologic determinant (1,6-8).
Diagnosticul endocarditei infecțioase a fost rafinat în Ghidul ESC din 2023, cu definirea unor algoritmi clari de diagnostic în funcție de afectarea pe valvă nativă cardiacă, proteza valvulară și implicarea cordului drept. Criteriile de diagnostic majore includ hemoculturi pozitive și leziuni valvulare și perivavulare/periprotetice anatomice și metabolice descrise imagistic. Criteriile minore de diagnostic a endocarditei infecțioase au fost modificate, cu includerea manifestărilor embolice vasculare frecvente, atât clinice, cât și identificate doar imagistic (1,2).
Hemoculturile reprezintă explorarea de bază în diagnosticul endocarditei infecțioase. Rezultate negative ale acestora sunt asociate cu dificultăți majore în tratamentul adaptat al afecțiunii. Incidența endocarditei infecțioase cu hemoculturi negative variază considerabil de la la 2,5% la 31% din totalul endocarditelor, cu valori mult mai crescute în Europa de Est. Un studiu retrospectiv efectuat pe o perioadă de 11 ani, între 2007-2017, din centrul universitar Iaşi, raportează un procent de 54% pentru endocarditele infecţioase cu hemoculturi negative (9).
Similar, imagistica multimodală joacă un rol determinant în diagnosticul endocarditei infecțioase. Monitorizarea pe parcursul terapiei antimicrobiene se realizează prin intermediul tehnicilor imagistice și acestea permit evaluarea rezultatului intervenției chirurgicale (1).
Explorarea ecocardiografică, fie transtoracică, sau transesofagiană, este forma de evaluare imagistică de bază. Aceasta identifică modificările structurale ale endocarditei infecțioase, dar descrie și complicațiile locale și poate determina momentul oportun corecției chirurgicale. Este recomandată repetarea evaluării ecocardiografice la 5-7 zile de la momentul inițial cu rezultat negativ pentru leziuni sugestive de endocardită infecțioasă la cazurile la care persistă o suspiciune clinică crescută (1).
În ultimii ani, s-au dezvoltat câteva tehnici imagistice complementare care și-au dovedit utilitatea în diagnosticul și caracterizarea aprofundată a leziunilor din endocardita infecțioasă. Printre acestea se află: computer tomografia multislice, imagistica prin rezonanță magnetică și explorările de imagistică nucleară, de tipul 18F–FDG PET/CT sau SPECT/CT cu leucocite radiomarcate (8).
Principiile terapiei endocarditei infecțioase includ eradicare microbiană pe baza terapiei antimicrobiene și aportul chirurgiei în drenarea abceselor și îndepărtarea materialului infectat. Aspectul menționat în recomandările anterioare este reiterat, de necesitate a unei antibioterapii prelungite în cazul endocarditei infecțioase asociate protezelor valvulare (≥6 săptămâni), spre deosebire de afectarea pe valvă nativă (2-6 săptămâni). Alegerea terapiei antimicrobiene empirice trebuie să țină cont de terapia antibiotică anterioară, afectarea pe valvă nativă sau proteză cardiacă, infecția comunitară, nosocomială sau asociată asistenței medicale și desigur, un aspect foarte important subliniat, epidemiologiei locale. Durata terapiei antimicrobiene trebuie să pornească de la prima zi de tratament antibiotic eficient (obținerea hemoculturilor negative în cazul unor probe pozitive la debut) (1).
Având la bază studiul POET, tratamentul endocarditei infecțioase poate cuprinde 2 faze. Cea inițială, de 2 săptămâni de tratament iv. intra-spitalicesc, urmată de o fază a doua, în afara spitalului, cu tratament iv. sau po., la cazurile selectate, fără complicații (1).
Regimul antibiotic cu aminoglicozide nu este indicat endocarditei infecțioase pe valvă nativă determinată de stafilococi, iar în cazul implicării altor microorganisme, utilizarea acestei categorii de antibiotic ar trebui efectuată în doză unică, pentru prevenția nefrotoxicității. Rifampicina ar trebui a fi utilizată în cazul endocarditelor infecțioase pe proteză cardiacă, după 3-5 zile de terapie antibiotică eficientă (1).
Complicațiile endocarditei infecțioase dictează momentul chirurgiei cardiace existând 3 motive principale de operație cardiacă în faza acută a bolii: insuficiența cardiacă, infecția necontrolată și prevenția emboliilor septice. Evaluarea coronarografică pre-intervenție chirurgicală pentru endocardita infecțioasă trebuie să fie bazată pe riscul cardiovascular apreciat, mai ales la pacienții cu interesarea valvei aortice și potențial emboligen crescut. Momentul chirurgical nu ar trebui amânat în caz de AVC ischemic constituit, spre deosebire de AVC-ul hemoragic semnificativ, care necesită o amânare a momentului operator (≥ 4 săptămâni) (1,2).
Adesea, clinica pacientului cu endocardită infecțioasă diferă de forma clasică cunoscută cu sindrom febril și suflu cardiac nou apărut. Prezentarea poate fi variabilă, în diferite servicii medicale, neurologice, reumatologice, nefrologice, infecțioase. Supoziția diagnostică precoce, chiar în prezența simptomelor nespecifice, poate îmbunătăți demersul afecțiunii. Accidentul vascular cerebral embolic poate fi forma de debut a endocarditei infecțioase și un sindrom febril neexplicat asociat unui accident vascular poate ridica suspiciunea de boală.
Ghidul ESC din 2023 definește niște termeni utilizați în evoluția endocarditei infecțioase. Recăderea reprezintă un episod repetat de afecțiune cauzată de același microoganism și reprezintă o nereușită terapeutică, indicând totodată necesitatea de a identifica un focar infecțios persistent și de evaluare a terapiei chirurgicale. Reinfecția este determinată de alt microoganism, de obicei la peste 6 luni de la primul episod de endocardită infecțioasă. Există recomandarea de a repeta hemoculturile, al căror rezultate trebuie să fie negative, la finalizarea antibioterapiei (1).
Implicarea pacientului în decizia terapeutică trebuie să includă un plan de recuperare dezvoltat împreună cu acesta, evidențierea riscului de recurență a endocarditei infecțioase și măsurile preventive necesare (1).
Endocardita infecțioasă persistă a fi o afecțiune complexă, ce are o abordare multidisciplinară, variate terapii, cu un impact social și economic considerabile și numeroase resurse medicale implicate. Îmbunătățirea managementului afecțiunii nu a condus la reducerea mortalității, demonstrând astfel variabilitatea endocarditei infecțioase de prezentare clinică și evoluție, menținându-se a fi una din cele mai provocatoare patologii cardiologice și infecțioase (10).

Bibliografie

1. Delgado V, Marsan NA, de Waha S et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis: Developed by the task force on the management of endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Association of Nuclear Medicine (EANM), Eur Heart J 2023; 44(39):3948–4042.
2. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ et al. ESC 2015 Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J 2015; 36:3075–3123.
3. Lüscher TF. Endocarditis: the Cinderella of Cardiology is back! Eur Heart J 2019; 40(39):3211-3213.
4. Botelho-Nevers E, Thuny F, Casalta JP et al. Dramatic reduction in infective endocarditis-related mortality with a management-based approach. Arch Intern Med 2009; 169(14):1290-1298.
5. Iung B, Duval X. Infective endocarditis: innovations in the management of an old disease. Nat Rev Cardiol 2019; 16(10):623-635.
6. Cahill TJ, Prendergast BD. Infective endocarditis. Lancet 2016; 387(10021):882-893.
7. Habib G, Erba PA, Iung B et al. Clinical presentation, aetiology and outcome of infective endocarditis. Results of the ESC-EORP EURO-ENDO (European infective endocarditis) registry: a prospective cohort study. Eur Heart J 2020; 40(39):3222-3232.
8. Fournier PE, Gouriet F, Casalta JP et al. Blood culture-negative endocarditis: Improving the diagnostic yield using new diagnostic tools. Medicine (Baltimore) 2017; 96(47):e8392.
9. Buburuz AM, Petris A, Costache II, Jelihovschi I, Arsenescu-Georgescu C, Iancu LS. Evaluation of laboratory predictors for in-hospital mortality in infective endocarditis and negative blood culture pattern characteristics. Pathogens 2021; 10(5):551.
10. Hubers SA, DeSimone DC, Gersh BJ, Anavekar NS. Infective endocarditis: a contemporary review. Mayo Clin Proc 2020; 95(5):982-997.