Șef lucrări dr. Georgiana Ozana TacheAuthor
Despre tendinopatie
Tendoanele stabilizează scheletul și permit mișcările corpului. Ele sunt structuri conjunctiv fibroase complexe care conectează mușchii și oasele în scopul transmiterii forțelor mecanice și a stocării energiei, cu eliberarea sa ulterioară. În ciuda interesului pentru abordarea patologiei tendonului, cercetătorii sunt de acord că însăși definiția exactă a termenului de tendinopatie este neclară.
Tendinopatia este un termen larg acceptat cu referire la afecțiunile acestui tip de țesut. Deși tendoanele sunt mai rezistente la tracțiune față de mușchi, ele prezintă totuși flexibilitate scăzută iar afectarea lor, în contextul ce urmează să fie prezentat, constă în leziunea acestora, fără rupere ca atare. Tendinopatia este etichetată de mulți autori drept o patologie supărătoare, prezentă până la 30% din consultațiile medicale care implică afecțiuni musculo-scheletice.
Etiopatogenia tendinopatiei nu este întotdeauna clară. Deși afecțiunea este însoțită de durere și inflamație locoregională în cazul acut de tendinită, totusi, majoritatea tendinopatiilor sunt cronice și nu prezintă inflamație.
Simptomele pot varia în intensitate, dar afectează calitatea vieții pacienților. În unele cazuri, activitățile și profesiile care implică activitate fizică trebuie să fie întrerupte. Frecvent, subiecții asimptomatici prezintă semne de dezorganizare a tendonului atunci când sunt explorați prin RMN sau ecografie, în timp ce subiecții cu dureri de tendon prezintă o imagine a tendoanelor aparent normală. Prin urmare, tendinopatia este diagnosticată în prezent ca o ipoteză clinică bazată pe simptomele pacientului și contextul fizic.
Nu există un model definit de pacient în ceea ce privește nivelul de activitate, încărcarea tendonului, simptomele durerii sau capacitatea funcțională. Pacienții pot varia de la populații în vârstă până la sportivi tineri, astfel încât unul dintre obiectivele principale ale managementului clinic actual este de a personaliza abordările de tratament pentru a putea fi adaptate nevoilor diferite ale acestor populații.
Diagnosticul cât mai acurat al leziunii, utilizând și examenul ecografic cu aplicație musculoscheletală (MSK), coroborat cu identificarea etiologiei suferinței, pot conduce la stabilirea unui management terapeutic adecvat. Abordarea chirurgicală trebuie să rămână doar o opțiune de necesitate, după epuizarea și/sau eșuarea tratamentului conservator.
Scopul articolului este acela de a sublinia frecvența crescută și importanța acestei afecțiuni, cât și o trecere în revistă asupra noutăților actuale cu privire la tehnici diagnostice, importanța tratamentului conservator fizicalkinetic, cu accent pe corectarea biomecanicii implicate în efectuarea miscării.
Epidemiologia și etiopatogenia tendinopatiei
Copiii sunt mai puțin sensibili la patologia tendonului, datorită caracteristicilor specifice sistemului musculoscheletal; cele mai frecvente tendinopatii raportate la copii sunt boala Osgood-Schlatter și boala Sever. Boala Osgood Schlatter este o apofizită de tracțiune și/sau tendinită pe tuberculul tibial iar apofizita Sever este numită și apofizita calcaneană. Drept factori de risc s-au identificat obezitatea și nivelurile ridicate de activitate fizică, precum și sporturile de mare impact (fotbal, gimnastică, alergare, balet).
Sexul poate fi considerat un factor de risc în unele tipuri de tendinopatii, cum ar fi tendinopatia lui Ahile.
Mai putem clasifica epidemiologia afecțiunilor tendonului în mai multe subgrupe, raportat la localizare.
Tendinopatia coafei rotatorilor (RCT) a fost descrisă ca fiind cea mai frecventă tendinopatie responsabilă pentru durerea de umăr (prevalență de 80%), la ambele sexe. Epicondilita laterală (LE), cunoscută și sub denumirea de „cotul tenismenului”, se estimează că afectează între 1–3% dintre adulți și 40% dintre jucătorii de tenis. Epicondilita medială (EM), cunoscută și sub denumirea de „cotul jucătorului de golf”, se regăsește în principal la sportivii de golf, baseball și aruncătorii de suliță, dar are și o prevalență de aproximativ 1% în populația generală, afectând ambele sexe la 40-60 de ani, în proporţie similară.
Tendinopatiile încheieturii mâinii au o prevalență deosebit de ridicată în rândul practicanților de sporturi cu rachetă. Tenosinovita De Quervain, care implică primul extensor dorsal, prezintă o prevalență mai mare la femei, cu o creștere a cazurilor simptomatice peste 40 de ani. în rândul sportivilor, jucătorii de volei reprezintă un grup de risc pentru Tenosinovita De Quervain din cauza microtraumei repetitive; însă la fel se întâmplă și în cazul jucătorilor de tenis sau al practicanților de canotaj sau golf.
Tendinopatiile membrelor inferioare sunt frecvent întâlnite la practicanții sportului. Tendinopatia ischiogambierilor (HT) afectează în special inserția proximală și este de obicei asociată cu alergarea pe distanțe lungi și cu obstacole. Modificările hormonale asociate menopauzei și predispoziția genetică sunt și acestea cauze posibile ale HT. Tendinopatia gluteală (GT) este considerată a fi responsabilă pentru majoritatea cazurilor de durere laterală de șold (62,5%). Această afecțiune are un impact important în participarea pacienților la activitățile zilnice. Prevalența este mai mare la populația de peste 40 de ani și este mai frecventă și la femei; în principal la indivizii sedentari, dar şi la sportivi.
O leziune comună legată de sport este reprezentată de tendinopatiile cvadricipitală și rotuliană (PT). Prevalența în rândul sportivilor de elită la sărituri și în rândul sportivilor de sărituri recreative sau la jucatorii de baschet sau volei este ridicată, ajungând până la 45%. „Genunchiul săritorului” cum se mai numește afecțiunea, se întâlnește la sportivi dar și la persoanele care nu desfășoară activitate sportivă, deoarece prezintă o corelație statistică ridicată cu obezitatea și înălțimea subiectului.
Tendinopatia Ahileană (AT) este frecvent întâlnită la alergători, la care se raportează o prevalență de 83%. Sportivii de atletism prezintă, de asemenea, o prevalență ridicată (43%), raportând durere și scădere a performanței. Timpul de recuperare este descris că durează peste un an, iar leziunile recurente sunt frecvente. AT nu este neapărat legată de sport; ea poate fi întâlnită și în populația generală. În aceste ultime cazuri, greutatea corporală și diabetul par să joace un rol ca factori de risc.
Sindromul benzii iliotibiale (IBS) este o tendinopatie a membrelor inferioare care afectează în principal alergătorii (62% femei, 38% bărbați). Mai mulți autori raportează IBS ca fiind o cauză frecventă a durerii de genunchi la cicliști, fotbaliști și jucatorii de hochei.
În concluzie, epidemiologia leziunilor de tendon este în mod necesar împărțită și clasificată în funcție de localizare și structura afectată, deoarece cifrele statistice nu ofera o imagine clară a acestor stări patologice, deoarece afectează în mod egal populația atletică, cât și pe cea sedentară.
Fiziopatologia tendinopatiilor
În prezent, tendinopatia este un termen folosit pentru a indica o varietate de afecțiuni tisulare care apar în tendoanele lezate și care descrie o afectare fără rupere a tendonului, intensificată cu încărcarea mecanică. Acțiunea inflamatorie este considerată în literatura științifică actuală ca fiind un factor în declanșarea tendinopatiei; cu toate acestea, acest proces singur nu poate explica dezvoltarea bolii; cercetările arătand o întrerupere fără prezența unui infiltrat de celule inflamatorii, separarea sau subțierea fibrilelor de colagen. Alte studii au subliniat că deteriorarea tendonului apare într-o fază de vindecare, când există o dezorganizare a matricei, cu o creștere a producției de proteine și a activării celulare.
Cook și Purdam au dezvoltat un model care propune că există un continuum al patologiei tendonului. Acest model prezintă trei etape diferite ale tendinopatiei: tendinopatia reactivă, deteriorarea tendonului (vindecare eșuată) și tendinopatia degenerativă. Tendinopatia reactivă este rezultatul unei sarcini acute de compresiune și/sau de tracțiune care provoacă un răspuns proliferativ neinflamator al celulelor și matricei. Această situație apare după o suprasolicitare acută, cum ar fi perioadele de activitate fizică excesivă. Mai poate fi observată după un traumatism direct, precum căderea pe tendon. Tendoanele lezate au suferit modificări structurale observate prin examen Eco MSK. Tendonul se îngroață într-un efort de a menține o cantitate disponibilă de fibrile aliniate structurat, pentru a evita supraîncărcarea în zona afectată. Această mărire a suprafeței tendonului poate reduce stresul și crește rigiditatea. Dacă există suficient timp între încărcări sau suprasarcina este inversată, structura tendonului poate reveni la normal. A doua etapă este definită ca deteriorarea tendonului, care este determinantă pentru dezvoltarea dezorganizării fibrilare. Această fază este observată ca încercare de vindecare a tendonului, cunoscută înainte și sub denumirea de „vindecare eșuată”. Modificările la nivelul matricei sunt mai vizibile și ar putea fi cauzate de o creștere a vascularizației tendonului. Ultima etapă este cunoscută sub denumirea de tendinopatie degenerativă. În această fază, pot fi observate o varietate de modificări în cadrul matricei și celulelor. În această perioadă, posibilitatea de refacere naturală scade. Mai multe zone de celule vor muri, în legatura cu traumatisme sau cu apoptoza (moartea) tenocitelor. Ca urmare, pot fi observate zone mari de acelularitate iar zonele dezordonate ale matricei vor apărea pline cu vase.
Modalități diagnostice și management terapeutic complex al tendinopatiilor
Instrumentele de diagnosticare imagistică utilizate în contextul tendinopatiilor sunt reprezentate de: ultrasunete (Eco MSK) sau rezonanță magnetică (RMN). Acestea au fost utilizate în mod tradițional în validarea diagnosticului de tendinopatie; asigurând confirmarea diagnosticului structural și validarea testelor clinice aplicate. Bilanțul clinico-funcțional beneficiază de anamneză și de istoricul afecțiunii, condiții de apariție și mod de evoluție în timp. Se consideră și factorii declanșatori ori cei care ameliorează simptomatologia; în vederea excluderii anumitor afecțiuni, se poate solicita examenul radiologic și teste de sange.
Chiar și atunci când etiopatogenia tendinopatiei este neclară, există o gamă largă de tratamente disponibile pentru tratarea și gestionarea tendinopatiei. Dupa cum arătam, deși tendinopatia debutează de obicei cu un răspuns inflamator, majoritatea tendinopatiilor cronice nu prezintă inflamație. Există o serie de factori de risc pentru dezvoltarea tendinopatiei, cum ar fi vârsta, sexul, munca fizică grea, tipul de suprafață de antrenament și volumul mare de antrenament. Câțiva dintre acești factori de risc sunt modificabili și prevenibili prin programe de fizioterapie adecvate și ar trebui evaluați ca atare.
Alegerea tratamentului ar trebui să varieze în funcție de severitatea, complianța, durerea și durata simptomelor. Majoritatea autorilor sunt de acord cu importanța terapiei prin exerciții fizice drept opțiune terapeutică principală și utilă pentru managementul acestor pacienți, independent de afecțiunile concomitente prezentate.
Diferite combinații de exerciții și strategii se concentrează pe controlul și ameliorarea durerii, alături de creșterea funcției. Performanța musculară deficitară beneficiază de progresii combinând terapia manuală și exercițiul pentru a restabili lipsa acestor elemente; incluzand programe de exerciții de stretching, tehnici de facilitare neuromusculare și antrenament de forță. Abordarea neuromusculară folosind antrenament proprioceptiv a fost urmat de rezultate promițătoare.
Raportat la aspectul histologic al celulelor țesuturilor patogene, stretchingul ușor ar putea îmbunătăți diferențierea celulară spre tenocite, ceea ce contribuie la creșterea nivelului de homeostazie a tendonului. În mod contrar, stretchingul cu mare încărcare ar putea produce efecte adverse, cu simptome degenerative precum în cazul calcificării sau al altor modificări similare.
Abordările terapeutice active pot fi legate și de reducerea programului de exerciții sau al activităților care intensifică simptomele pacientului în tendinopatie. Exercițiul se va concentra asupra strategiilor de control al durerii, cum ar fi exercițiile izometrice, mișcarea în intervalele lipsite de durere, gestionarea greutăților și modificarea gesturilor.
Au fost descrise diferite abordări în patologia tendonului recalcitrant, de exemplu: terapii cu unde de șoc (ESWT), ultrasunete, injecția ecoghidată cu corticosteroizi ori cu plasmă bogată în trombocite (PRP), injecție cu AINS. Sunt autori care afirmă ca AIS administrați ecoghidat ar putea produce inhibarea fibrelor de colagen, cu proces dificil de vindecare și patologie recurentă. Alte terapii au folosit tehnici de dry needling la nivelul punctelor trigger sau stimulare electrică musculară. Există rețineri față de această gamă de terapii, în special cele injectabile și sunt studii în derulare pentru a confirma efectele favorabile, cât și siguranța în administrare a acestora.
Consensul actual este acela că exercițiile excentrice și alte programe de exerciții corect efectuate (cu o biomecanică adecvată a mișcării) reprezintă standardul de aur pentru managementul conservator al tendinopatiei. Cu toate acestea, nu există suficiente dovezi că exercițiul excentric este mai bun decât orice alt tip de exercițiu pentru a îmbunătăți durerea și funcționarea în tendinopatii. De exemplu, unele dovezi au arătat că exercițiile excentrice nu au fost eficiente la sportivi în timpul unui sezon de competiție. Alte studii subliniază faptul că exercițiul ce folosește contracția izometrică este o opțiune mai bună pentru a reduce durerea în tendinopatii. Cu toate acestea, rămâne neclar dacă exercițiul izometric oferă o mai mare ameliorare a durerii în comparație cu alte tipuri de exerciții.
Hipoalgezia indusă de efort (EIH) este un răspuns la exerciții fizice în populațiile sănătoase; totuși EIH nu este prezentă la unii pacienți, de obicei din cauza sensibilizării centrale. Răspunsul EIH este independent de tipul de exercițiu și, prin urmare, ar face irelevantă diferențierea dintre izometrice și exercițiu excentric pentru atenuarea durerii din tendinopatii.
Marea majoritate a dovezilor disponibile se bazează pe un singur tip de tendon; în mod obișnuit tendonul patelar, tendonul lui Ahile și complexul coafei rotatorilor. Ar trebui luate în considerare cercetări suplimentare, inclusiv compararea între diferitele tipuri de tendinopatie, pentru a dezvolta un ghid clinic și terapeutic mai precis.
Să nu uităm că încărcarea progresivă a tendonului pare a fi crucială în managementul tendinopatiei. Regula de 10% pare a fi metoda de alegere a progresiei pentru majoritatea clinicienilor. Această regulă se bazează pe controlul între sarcinile aplicate în fiecare săptămână și sarcina medie aplicată în săptămâna precedentă. Dacă această progresie se întâmplă să fie mai mare de 10%, riscul de rănire ar crește semnificativ. În general, criteriul de progresie se bazează pe simptomatologie și nu este determinat de capacitatea fizică sau structurala a tendonului.
Abordările chirurgicale pot fi justificate pentru tendinopatiile mai complexe sau avansate, dar ar trebui luate în considerare numai după un eșec al abordului conservator, care nu a reușit să îmbunătățească atât funcția, cât și/sau durerea după 6-12 luni de încercări.
Concluzii tendinopatie
Progresele actuale și cercetările în tendinopatie arată că, deși încă nu știm multe, tratamentul conservator prin exerciții fizice, stretching, biomecanică corectă a desfășurării mișcărilor (inclusiv a celor zilnice nu doar în contextul activităților sportive recreaționale sau de performanță), cât și managementul încărcării tendonului ar trebui să fie primele surse de tratament, alături de alte tratamente conservatoare precum ESWT sau terapia manuală, de exemplu. Abordarea chirurgicală ar trebui utilizată ca ultimă resursă numai după ce opțiunile conservatoare au eșuat după șase până la douăsprezece luni de tratament. Viitoarele linii de cercetare sunt necesare pentru a ajunge la un consens asupra dozei, intensității și tipului exercițiilor fizice recomandate în tratamentul tendinopatiei.
Bibliografie selective (restransa)
- Lorena Canosa-Carro, María Bravo-Aguilar, Vanesa Abuín-Porras, Jaime Almazán-Polo, Guillermo García-Pérez-de-Sevilla, Isabel Rodríguez-Costa, Daniel López-López, Emmanuel Navarro-Flores, Carlos Romero-Morales; Current understanding of the diagnosis and management of the tendinopathy: An update from the lab to the clinical; Elsevier, Disease-a-Month, volume 68, issue 10, October 2022, 101314; https://www.sciencedirect.com/journal/disease-a-month
