Otita medie acută – provocări în anul 2024

Otita medie acută este inflamația mucoasei urechii medii, afecțiune cu caracter evolutiv, caracterizată de un debut acut al simptomatologiei (febră, otalgie), adesea în contextul unei infecții respiratorii. În Statele Unite ale Americii, otita medie acută este cea mai frecventă afecțiune pentru care se prescriu antibiotice pacienților pediatrici. Până la vârsta de 2 ani, 75% din copii suferă cel puțin 3 episoade de otită medie acută, motiv pentru care patologia în discuție reprezintă un subiect foarte important atât pentru specialistul ORL, cât și pentru medicul pediatru sau de familie.

Întrebarea cu care se confruntă clinicianul foarte frecvent este – necesită pacientul nostru tratament antibiotic pentru otita medie acută? Bineînțeles, există situații relativ clare în care tratamentul este simptomatic (ex. o membrană timpanică discret eritematoasă, fără lichid/cu lichid seros retro-timpanal, în contextul unei viroze respiratorii/în context febril – otită medie seroasă acută), sau pacientul necesită tratament antibiotic (ex. membrană timpanică bombată, cu prezența lichidului purulent retro-timpanal, cu sau fără perforarea membranei timpanice cu exteriorizarea secrețiilor la nivelul conductului auditiv extern, adeseori însoțite de febră înaltă și alterarea stării generale – otită medie supurată acută în stadiu pre-perforativ sau perforativ). Cu toate acestea, există cazuri în care putem spune că faza evolutivă a bolii pacientului este la graniță, astfel crescând dificultatea terapeutică.
Conform ghidurilor și ultimelor studii, The American Academy of Pediatrics recomandă în cazul copiilor cu vârstele între 6 luni și 2 ani, otită medie acută unilaterală și simptomatologie ușoară o atitudine de watchful waiting – timp de 48-72 de ore se administrează tratament simptomatic (antiinflamator, antialgic și antitermic nesteroidian sistemic, decongestionant nazofaringian). În alte cuvinte, se tentează temporizarea tratamentului antibiotic. Această atitudine este adesea adoptată la nivel mondial, pentru a preveni rezistența antibiotică, considerând că otita medie acută este o boală foarte frecventă si autolimitata în cadrul populației pediatrice.
Mai mult decât atât, numeroase studii atestă beneficiile atitudinii de watchful waiting. Într-o meta-analiză cuprinzând 7 trial-uri randomizate comparând tratamentul antibiotic pentru otita medie acută cu tratamentul placebo, în doar 16% din populația care nu a primit antibiotic au persistat simptomele (otalgie, febră), comparativ cu 11% din populația care a primit placebo.
În concluzie, alegerea strategiei se bazează pe numeroase criterii – severitatea bolii, vârsta copilului, condițiile preexistente, etc. Grupul de risc pentru boală severă, recurența bolii sau complicații include sugarii<6 luni, pacienții imunocompromiși, pacienții cu stare generală alterată, pacienții cu anomalii craniofaciale (ex. Palatoschizis). De asemenea, pacienții cu otalgie persistentă mai mult de 48 de ore, febră mai mare de 39º pentru mai mult de 48 de ore, otită medie acută bilaterală, otoree, sau adresabilitate scazută în serviciile medicale pot fi incluși în grupul care ar beneficia de tratament antibiotic de primă intenție.
Din nefericire, această atitudine terapeutică este mai rar întâlnită în România. Din cauza prezentării pacienților majoritar în serviciile de urgență, spațiu în care timpul pentru consultație si posibilitatea de follow-up sunt limitate, de multe ori se prescrie tratament antibiotic per primam pentru otita medie acută, indiferent de stadiul evolutiv în care se află boala. Această atitudine poate genera multiple probleme – pe termen scurt, administrarea oricărui tratament antibiotic poate determina efecte secundare (frecvent tulburări gastrointestinale, erupții cutanate), iar pe termen lung se poate crește rezistența la antibioticele selecționate.
Prima linie de tratament recomandată de ghidurile internaționale este un agent terapeutic cu acțiune asupra celor mai frecvenți otopatogeni – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae și Moraxella catarrhalis – spre exemplu, amoxicilina sau amoxicilina-acid clavulanic per os în doze mari (90 mg/kgc) pentru 7-10 zile. Ca alternativă, în cazul eșecului terapeutic precedent, se pot administra cefalosporine per os – frecvent în România, se administrează cefixim, cefuroxim sau cefpodoxim. În cazul alergiilor la penicilină și substanțe înrudite, se pot administra macrolide (azitromicină, claritromicină, clindamicină).
Din cauza rezistenței crescute la antibiotice, din nefericire, recent în cazuistica noastră întâlnim frecvent copii cu eșec terapeutic după terapia cu prima, uneori chiar și cu a doua linie de tratament. În practica noastră, copiii care nu răspund la tratamentul cu 2 sau 3 regimuri de antibiotic corect urmate pot fi internați în secția de ORL/pediatrie pentru administrarea tratamentului antibiotic intravenos, monitorizare și în funcție de severitate, se pot plasa chirurgical și tuburi aeratoare trans-timpanal pentru drenarea secrețiilor purulente retro-timpanale.
O altă problemă sezonieră, dar cu o frecvență crescută în ultimii ani este și otomastoidita acută, complicație bine cunoscută a otitei medii acute. În acest caz, internarea pentru administrarea intravenoasă a tratamentului este cel mai frecvent obligatorie, iar în multe cazuri se intervine chirurgical pentru drenarea secrețiilor din cavitatea mastoidiană și urechea medie (inițial prin aerator transtimpanal, iar în caz de evoluție nefavorabilă/complicații locale, mastoidectomie simplă). Și privind otomastoidita acută s-au identificat multiple probleme – în primul rând, rezistența la antibiotice își arată efectele (se observă o remisie dificilă chiar și în cazul asocierii unor antibiotice precum Meropenem + Vancomicină/Targocid), în al doilea rând, nu sunt limitate cazurile în care otomastoidita acută poate da complicații de vecinătate severe – 15-30% din cazuri (complicații vasculare – tromboză de venă jugulară internă, sinus venos transvers, sau complicații intracerebrale).

Concluzie
Problemele privind otita medie acută sunt numeroase, cu toate că este o afecțiune frecventă și adeseori auto-limitată. Fie că vorbim de alegerea agentului terapeutic optim, urmărirea pacientului după finalizarea terapiei, sau prevenirea și tratarea eficientă a complicațiilor, cu siguranță trebuie discutat și dezbătut în continuare ce protocol ar trebui să aplicăm pentru a avea eficiența maximă în balanță cu potențialele riscuri presupuse atât de afecțiune, cât și de tratament.

Bibliografie

1. C.D. Bluestone, J. P. Simons – Bluestone and Stool’s Pediatric Otolaryngology, 5th edition
2. P.F.Lawrence – Essentials of General Surgery and Surgical Specialties, 6th edition
3. Rovers MM, Glasziou P – Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data
4. Thompson M, Vodicka Ta – Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review
5. Lieberthal AS, Carroll AE – The diagnosis and management of acute otitis media
6. American Academy of Pediatrics. Systems-based treatment table.
7. Venekamp RP, Sanders SL – Antibiotics for acute otitis media in children
8. Thanaviratananich S, Laopaiboon M – Once or twice daily versus three times daily amoxicilin with or without clavulanate for the treatment of acute otitis media
9. Geva A, Oestreicher-Kedem Y, Acute mastoiditis in children: Treatment and prevention”