Otita Medie Acută

Caz clinic în cabinetul medicului de familie

Infecțiile de tract respirator superior, deci și otita se întâlnesc frecvent în cabinetul medicului de familie. Cu o minimă dotare: otoscop și un aparat POC pentru dozarea PCR diagnosticarea și monitorizarea pacientului sunt mult îmbunătățite.

Statistic, dinamica infecțiilor de tract respirator superior arată că până la 60% dintre acestea sunt tratate în ambulator. Medicul de familie, fiind în prima linie a asistenței medicale, întâlnește o patologie diversă la toate vârstele(1).
Vă supun atenției următoarea prezentare de caz.
1) Date generale, 2) Motivele prezentării, 3) Anamneza,

• A.M., fetiță, 6 ani
• debut acut, cu o zi în urmă,
• precedat de: obstrucție nazală, rinoree sero-mucoasă, tuse rară, iritativă, prurit palpebral în ultimile 2-3 zile,
• febră (38,2-39,3°C) oscilantă, pentru care a primit antitermic, Ibuprofen 5ml x 4/zi,
• agitaţie, iritabilitate, plâns, somn neliniştit,
• inapetență, fără tulburări gastrointestinale,
• otalgie bilaterală, predominant dr., pulsatilă cu evoluție în pusee cu intervale în care durerea se atenuează sau dispare complet,
• hipoacuzie (declarativ).

4) APP, 5) Ex. Clinic obiectiv,
6) Investigații paraclinice,

IACRS sau Faringo-amigdalite

• până la 3 ani 4-5/an,
• de la 3 la 5 ani 2-3/an.

Faringo-amigdalită – ultima consultație, cu 3 luni în urmă.
Alergie la Amoxacilină.
Puncte otice dureroase
Otoscopie: timpan bombat, hiperemic.
Investigațiile paraclinice
Utilizarea testelor pentru dozarea PCR folosind Point Of Care reprezintă o procedură standard de testare indicată și în Ghiduri. În infecțiile bacteriene, comparativ cu cele virale, valorile sunt semnificativ crescute. Valoarea PCR la fetiță a fost de 14mg/dl(2).
7) Diagnostic Pozitiv
1.Otită medie acută congestivă

• cel mai util indicator clinic al prezenței unui patogen specific a fost considerat asocierea între semnele de conjunctivită și infecția cauzată de H. influenzae nontipabil. (Boder -1982)

*incidența OMA a scăzut semnificativ după introducerea vaccinurilor pneumococice conjugate cu 13 serotipuri (VPC13) şi a vaccinului conjugat Haemofilus influenzae tip b (Hib). În acest context agenții etiologici cei mai importanți rămân S. pneumoniae prin serotipurile non-vaccinale şi H. influenzae serotipuri non-tip b(3,4).
2.Conjunctivită A.O.
Diagnosticul Diferențial se face cu -Otita externă, -Otita cronică acutizată, -Mastoidita, -Rinofaringita acută, -Adenoidita acută, patologii pentru care nu au fost identificate clinic și anamnestic suficiente elemente de diagnostic pozitiv.
Evoluția bolii poate fi spre vindecare completă, vindecare incompletă (Otită Medie Recurentă sau cu Exudat) sau miringotomie.
Deși sunt relativ rare, unele complicații pot fi severe.
locale: otita medie cronică; mastoidita;
intracraniene: meningită purulentă, abces cerebral, tromboflebita sinusurilor, abces extra- şi subdural, hidrocefalie acută otogenă;
intratemporale: surditate de transmisie, labirintită, paralizie de nerv facial.
Prognostic. Copiii care au avut OMA, pot prezenta exsudat endotimpanic la distanţă de 3 luni de la episodul acut, după ce febra, otalgia şi hiperemia membranei timpanice au dispărut.
Deoarece patologia cronică a urechii medii la copilul mic are repercusiuni asupra dezvoltării limbajului şi funcţiilor cognitive, diagnosticul și tratamentul trebuie să fie prompt și adecvat pentru o vindecare completă și fără risc de complicații/recurențe.
8) Tratament – monitorizare

• Igieno-dietetic
• Medicamentos 10 zile. Deoarece fetița a prezentat simptome severe: febră ≥39 C, otalgie moderat-severă, pe o perioadă de timp de aproximativ 48 de ore(5,6), am decis administrarea de antibiotic.

Antibiotic pentru eradicarea infecției, reducerea duratei de evoluție a bolii și prevenirea recurențelor. Antibioticul potrivit trebuie să fie eficace şi bine tolerat, să pătrundă la nivelul mucoasei situs-ului infecţiei și să fie activ împotriva agentului etiologic (Antimicrobial stewardship pathway Copyright © NICE 2016).
Recomandarea numărul unu a Ghidurilor “American Academy of Pediatrics” și „American Academy of Otolaryngology – Head and neck Surgery”, a lui Nelson în “Terapie antimicrobiană în pediatrie” și “Ghidul Angelescu-terapie antimicrobiană 2018” este amoxicilina, antibiotic la care fetița este alergică.
Am optat pentru una din recomandările alternative oferite de ghiduri și anume claritromicina 7,5ml la 12 ore, pentru că:

• este singurul macrolid care generează un metabolit activ: 14-OH-claritromicina, metabolit activ care apare numai in vivo prin metabolizarea hepatică a claritromicinei și este de 2 ori mai activ decât molecula-mamă faţă de H.Influenzae şi generează activitate aditivă (92%)/sinergică (8%) împotriva H. influenzae. Claritromicina are o bună concentrație la nivelul lichidului din urechea medie, astfel încât, la vizita de monitorizare, după 48 de ore, simptomatologia era mult remisă;
• reacţiile adverse gastro-intestinale şi întreruperile tratamentului sunt semnificativ mai puţine comparativ cu amoxicilina/clavulanat (în tratamentul copiilor);
• are timpul de înjumătăţire mai mic, deci o perioadă mai scurtă de retenţie după terminarea tratamentului ceea ce duce la evitarea apariției rezistenţei.

Antibioticele modifică semnificativ și în mod constant diversitatea florei intestinale așa că momentul administrării probioticului trebuie să fie cât mai aproape de administrarea antibioticului, încă de la prima doză.
Probiotic două plicuri pe zi, 10 zile, apoi un plic pe zi încă 14 zile, astfel încât în 2-3 săptămâni flora intestinală să fie refăcută.
Antipiretic Ibuprofen 5ml x la 6 ore, medicament care face parte din lista OMS a Medicamentelor Esențiale WHO Model List of Essential Medicines www.who.int/publications/i/item/WHO-MHP-HPS-EML-2023.0
Febra nu reprezintă o afecţiune per se, dimpotrivă, are efect benefic întârziind multiplicarea bacteriilor şi virusurilor, crescând producţia neutrofilelor şi proliferarea limfocitelor T, ajutând organismul să reacţioneze în faza acută a infecţiei. Scopul principal al tratamentului antipiretic fiind reducerea disconfortului şi îmbunătăţirea stării generale a pacientului.
Antihistaminic Desloratadină 2,5ml/zi
Mucolitic Erdosteină 5ml x 2/zi (efect anti-adeziv bacterian, mucomodulator, antioxidant și anti-inflamator).
DNF 1 puf de 2-3 ori pe zi.
Colir 1 picătură în AO de 2 ori pe zi.
Soluție otică local de 2 ori pe zi
9) Recomandări la sfârșitul vizitei

• tratarea corespunzătoare a infecțiilor de tract respirator, când apar,
• evitarea expunerii la fumul de țigară,
• evitarea pătrunderii apei în urechi,
• consultație de control după 2 și 10 zile.

10) Particularitatea cazului
Alergia la amoxicilină.

Concluzii
Grija și atenția acordate micuților pacienți, o minimă dotare și monitorizarea la 2 și 10 zile îmbunătățesc comunicarea cu părinții și consolidează încrederea în echipa medic de familie-pacientul copil-părinte.

Bibliografie

1. Ulmeanu C. Sub redacția, Algoritmi de practică pentru medicul de familie vol 2, Ed Amaltea 2020
2. Jonathan Cooke, Carl Llor, Rogier Hopstaken, Matthew Dryden, Christopher Butler Respiratory tract infections (RTIs) in primary care: narrative review of C reactive protein (CRP) point-of-care testing (POCT) and antibacterial use in patients who present with symptoms of RTI doi: 10.1136/bmjresp-2020-000624
3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32895246/ Kaur R, Morris M, Pichichero M. Epidemiology of acute otitis media in the postpneumococcal conjugate vaccine era. Pediatrics. 2017;140(3):e20170181.
4. Marcia Frellick. Vaccines have changed the epidemiology of Acute Otitis Media. Medscape. 2017.
5. Tähtinen PA, Laine MK, Ruohola A. Prognostic Factors for Treatment Failure in Acute Otitis Media. Pediatrics. 2017;140(3).
6. Rana E El Feghaly, Amanda Nedved, Sophie E Katz, Holly M Frost New insights into the treatment of acute otitis media doi: 10.1080/14787210.2023.2206565. Epub 2023 Apr https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37097281/