PanDepresia – urmează un val pandemic de depresie?

PanDepression – is a pandemic wave of depression coming?

Evenimentele ultimilor ani au determinat o creștere alarmantă a numărului de cazuri de burnout, tulburări de somn, anxietate și depresie. Pandemia COVID 19 a determinat o creștere a prevalenței anxietății și depresiei cu 25% la nivel mondial. Una dintre explicații este legată de stresul fără precedent cauzat de izolarea socială din pandemie. La aceasta s-au adaugat constrângerile legate de locul de muncă, de raporturile cu cei dragi și cu comunitatea.

Singurătatea, teama de infecțare, doliul după pierderea unor persoane dragi ca și grijile financiare, toate acestea au fost citate ca stresori care au condus la anxietate și depresie. (1)
Printre angajații din sectorul de Sănătate, epuizarea a fost un factor major pentru ideația de suicid. Cei mai afectați au fost tinerii și femeile.
Cei care și-au pierdut joburile au raportat simptome de anxietate și/sau depresie în procent de 53% față de respondenții unde joburile nu au fost afectate și unde procentul manifestărilor de tip anxios sau depresiv a fost de 30%.(2)
Creșteri substanțiale ale deceselor cauzate de supradoze de droguri sau de alcool au fost înregistrate în timpul pandemiei în rândul populației de culoare în SUA.
În ceea ce privește autovătămarea și ideația autolitică, acestea au înregistrat creșteri mai mari în rândul populației tinere, mai mult la adolescente în comparație cu adolescenții.(3)

Provocările clinice actuale
Recent se constată o creștere semnificativă a numărului de cazuri de tulburări depresive și anxioase în rândul persoanelor tinere, suprasolicitate, care resimt încă impactul schimbărilor legate de lucratul de acasă, sau care după o perioadă îndelungată de „work from home“ sunt nevoite să se readapteze la lucratul în format fizic sau experimentează anxietate socială. În practica clinică, sunt descrise din ce în ce mai frecvent următoarele situații: „Sunt programator și lucrez de acasă de când a început pandemia. Mi-am pierdut interesul față de orice îmi plăcea înainte“ sau „Nu mai dorm bine, nu mă pot concentra, mi-au scăzut performanțele“.
În urma interviului psihiatric, se constată că aceste acuze reprezintă doar partea vizibila a icebergului reprezentat de depresie și că sunt îndeplinite frecvent criteriile necesare pentru a stabili diagnosticul de episod depresiv sau de tulburare depresiv-anxioasă.
Schimbările în stilul de viață determinate de pandemie nu includ doar lucrul de acasa, ci și reducerea semnificativă a timpului liber prin comutarea focusului de pe orarul de lucru (pe care lucrul în format fizic îl presupunea) pe finalizarea proiectelor până la un termen dat, la care se adaugă dereglarea sau chiar dispariția orarului meselor și sedentarismul.
În continuare, stigma crează un obstacol în calea prezentării, în stadiile de debut ale tulburărilor psihice, la medicul psihiatru, ca și miturile legate de tratamentele psihiatrice: „vă rog să nu îmi dați un tratament care mă transformă într-o legumă“, sau „mi-e teamă să nu depind de tratamentul psihiatric toată viața“.
Procentul celor care se adresează serviciilor de sănătate în țările cu venit mare pe cap de locuitor este mai mare (52%) față de cei din țările cu venit mediu sau mic pe cap de locuitor (27%). În rândul celor care intră în contact cu serviciile de sănătate, doar 14%, respectiv 6%, urmează farmacoterapia adecvată, iar în ceea ce privește tratamentul farmacologic combinat cu psihoterapia, procentele sunt de 12%, respectiv 6%.(4)
Aceste cifre au legatură atât cu accesibilitatea la servicii medicale de specialitate, cât și cu stigma.
Un alt aspect care poate fi responsabil de aderența scazută la tratament este persistența unor simptome reziduale după trei luni de la inițierea tratamentului antidepresiv, cum ar fi anxietatea – 78,2% și insomnia – 63%, de aceea, pe lângă diagnosticarea precoce și inițierea tratamentului cât mai adaptat tabloului clinic și situației pacientului, monitorizarea simptomelor este esențială pentru evoluția favorabilă sub tratament.(5)
Utilizarea excesivă a benzodiazepinelor și prezentarea la medic după instalarea toleranței la acestea, latentă până la intrarea în acțiune a antidepresivelor, ca și efectele adverse ale unora dintre acestea legate de creșterea în greutate și tulburările de dinamică sexuală, persistența unor simptome reziduale sub tratament, toate acestea se constituie în factori care scad aderența la tratamentele antidepresive. De aceea, este extrem de important ca la inițierea tratamentului, pacientul să fie informat despre modul în care tratamentul va acționa – cât de repede sau lent va intra în acțiune tratamentul, ce efecte adverse sunt de așteptat la debut și faptul că acestea sunt tranzitorii, cât de importantă este urmarea tratamentului cu conștiinciozitate ca și respectarea duratei acestuia.
Alegerea moleculei de antidepresiv este, de asemenea, esențială, trebuind să țină cont de prezența anumitor simptome sau semne clinice, de eventualele comorbidități și de tratamentele pe care pacientul le urmează concomitent.
Recuperarea funcțională, alături de creșterea calității vieții, reprezintă deziderate prioritare ale schemelor actuale de tratament, de aceea sunt preferate în prezent moleculele nesedative, lipsite de efecte adverse în sfera sexuală sau în cea metabolică. Tabloul clinic actual al tulburării depresive este dominat de insomnie și anhedonie, de dificultățile de concentrare a atenției (interpretate, adesea eronat, ca tulburari de memorie), de anxietate și de tulburări de dinamică sexuală.

Opțiunile terapeutice actuale
Tratamentele antidepresive actuale sunt eficiente pe manifestările clinice și redau funcționalitatea, nu dau dependență și au efecte adverse manageriabile. Cea mai mare eficacitate o are combinarea tratamentului psihotrop corect condus, ca doză eficientă terapeutic și durată a tratamentului, cu psihoterapia.
În acele situații în care după optimizarea dozei de antidepresiv nu se obține raspunsul la tratament, se impune terapia de tip add-on (se adaugă un medicament la schema de tratament) sau se face switch pe alt tip de antidepresiv.
Profilul receptoral al diferitelor clase de antidepresive permite ca tratamentul să fie adaptat nevoilor pacientului și să ii redea acestuia nu numai statusul psihic optim, ci și funcționalitatea.
Antidepresivele moderne pot acționa selectiv prin inhibarea recaptării serotoninei (fluoxetină, paroxetină, sertraline, fluvoxamină, citalopram, escitalopram) sau dual, inhibitori ai recaptării serotoninei și noradrenalinei (venlafaxina si duloxetine), sau inhibitori ai recaptării noradrenalinei și dopaminei (bupropiona).
Alte clase de antidepresive acționează multireceptoral: pe sistemul neurotransmițătorilor serotoninergici, adrenergici și histaminergici – trazodona (care dincolo de efectul de inhibare a transportorului serotoninei este și antagonist pe receptorii serotoninergici de tip 5-HT2A,5-HT2C, 5-HT7, agonist parțial pe receptorii 5-HT1A și antagonist pe receptorii α1,α2 si H1), pe sistemele de neurotransmițători serotoninergici și adrenergici (mirtazapine) și mai nou introduse în arsenalul terapeutic al antidepresivelor din țara noastră, vortioxetina (cu actiune multimodală pe sistemul serotoninergic) (6) și esketamina (antagonist pe receptorii NMDA).

Posibile opțiuni terapeutice viitoare
Pe măsură ce studiile vin să demonstreze că depresia netratată poate determina pierderi neuronale, reduceri ale volumului hipocampului sau ale altor structuri cerebrale, devine din ce în ce mai evident rolul neuroprotector al tratamentelor antidepresive.
Se discută din ce în ce mai mult despre tratamentele individualizate, despre alegerea moleculei de antidepresiv astfel încât să rezolve cât mai multe dintre acuzele pacientului, cu un profil minimal de efecte adverse. Se pot utiliza teste genetice care pot estima rata de răspuns la diferitele clase de antidepresive, ceea ce permite clinicianului să se orienteze în alegerea țintită a tratamentului antidepresiv în cazurile complexe.
Sunt din ce în ce mai multe studii care susțin teoria inflamatorie a depresiei, care arată că există o legătură între anumite tulburări depresive și neuroinflamația cronică determinată de stres. Aceste modificări hemodinamice și limfatice determină organismul să elibereze multe citokine, care determină modificările inflamatorii la nivel neuronal. Aceste constatări vin în sprijinul „teoriei somatice a depresiei“. Sistemul nervos simpatic este continuu activat în stresul cronic, fără a exista o contrabalansare a sistemului nervos parasimpatic, ceea ce implică o creștere a nivelurilor de epinefrina și norepinefrina și o scădere a nivelului de acetilcolină, care determină creșterea nivelului de citokine proinflamatorii.
Disfuncțiile legate de neurotransmițători au fost studiate în raport cu tratamentele antidepresive care normalizează monoaminele de tip serotonină și noradrenalină.
Răspunsul inflamator este crescut în depresie, însă markerii de inflamație variază ca nivel seric în studiile clinice.
Un review publicat în 2021, „Neuroinflammation and depression“ corelează neuroinflamația cu deficitul de serotonină cerebrală, dereglarea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale și cu alterarea producerii de noi neuroni în girusul dentat al hipocampusului. Acest review menționează principalii jucători implicați în imunitatea creierului și modul în care neuroinflamația se corelează cu aceștia: alterarea căii metabolice a kynureninei (KYN) – metabolitul L-triptofanului – în favoarea componentei sale citotoxice și dereglarea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale au ca efect comun creșterea nivelurilor extracelulare de glutamat și a transmisiei glutamatergice care poate influența neurogeneza de la nivelul hipocampusului. Această cascadă fiziopatologică pare să fie declanșată, susținută sau accentuată de orice condiție inflamatorie cronică, ce implică markeri ai inflamației care pot traversa bariera hematoencefalică și pot activa celulele microgliale.
De asemenea, manifestările depresive pot fi consecința neuroinflamației primare a creierului în bolile neurodegenerative. Sunt date care sugerează că activarea primară microglială poate fi rezultatul impactului direct al stresului cronic asupra funcției vasculare. Această dinamică incrucișată, între neuroinflamație și alți markeri neurobiologici ai tulburării depressive, va fi un target pentru viitoarele strategii terapeutice din depresie.(7)

În loc de concluzii
Pandemia a trecut, valul fenomenelor infecțioase și pneumologice a fost depășit, însă costurile psihoemoționale ale stresului, ale efortului de adaptare și al izolării sociale continuă să fie cuantificate în cifrele crescute ale numărului de cazuri de anxietate și depresie. Rolul psihiatrului, capabil să asigure suportul medical de specialitate adecvat, devine esențial, pe lângă cel al psihoterapeutului care să susțină demersul psihologic suportiv și psihoterapeutic și al medicului de familie care să identifice precoce tulburările și să orienteze pacientul către specialist. Intervențiile țintite și concertate ale acestora vor fi strategice în controlarea acestei noi „pandemii“ care se conturează la orizont, cea a tulburărilor de dispoziție.

Bibliografie:

1. WHO : 2 martie 2022; Scientific brief
2. WHO : februarie 2023; Scientific brief
3. The implications of COVID 19 for mental health and substance abuse: 20 martie 2023; Nirmita Panchal, Heather Saunders, Robin Rudowitz- KFF analysis of centers for disease control and prevention, wide ranging online data for epidemiologic research
4. Herman, 2022 ; Contact with service and effective coverage for depression care for community dwelling adults in 15 countries
5. Romera I, Pérez V, Ciudad A, et al. BMC Psychiatry 2013 Feb;13:51. Eurostat. Statistica explicată. Mental health and related issues statistics; noiembrie 2019: https://ec.europa.eu/eurostat/statisticsexplained/index.php/Mental_health_and_related_issues_statistics#Extent_of_depressive_disorders
6. Stahl SM. CNS Spectr. 14,10. 2009; Settimo& Taylor, J Psychopharmacol 2018; 32: 96-104 ; Albert U, Lamba P, Stahl SM.. CNS Spectr. 2021:1-1
7. Eur J NeuroSci 2021 Jan:53(1):151-171;Neuroinflammation and depression:A review Romain Troubat, Pascal Barone, Samuel Leman, Thomas Desmidt, Arnaud Cressant, Boriana Atanasova, Bruno Brizard, Wissam El Hage, Alexandre Surget, Catherine Belzung, Vincent Camus.