Particularități în interpretarea electrocardiogramei sportivilor de performanță

Autori

Publicat la data de 17-06-2024
Categoria: Medicină Sportivă

Sănătatea sportivului constituie o prioritate a medicului de Medicină Sportivă. De aceea electrocardiograma (ECG) de repaus în 12 derivații reprezintă o componentă esențială a screening-ul cardio-vascular al sportivului și joacă un rol important în detectarea patologiilor potențial amenințătoare de viață. Înainte de stabilirea prognosticului de performanță sau de a face recomandări menite să crească performanța, este datoria noastră sa ne asigurăm ca atletul este apt pentru antrenamente si competiții. Acest lucru se stabilește prin evaluări specifice in cadrul avizului medico-sportiv, un control pe care orice sportiv legitimat la un club sportiv este obligat să îl solicite la sașe luni.

Moartea subită de cauză cardiacă se numără printre cauzele principale de mortalitate la sportivii de performanță (1). Numeroase patologii responsabile de moartea subita cardiacă (canalopatii, cardiomiopatii etc.) pot fi identificate printr-un ECG de repaus în 12 derivații (2). Astfel, pe lângă o anamneză amănunțită și un examen clinic complet, ECG-ul are rolul de a identifica aceste patologii. Anamneza medico-sportivă include întrebările clasice legate de antecedentele heredo-colaterale (cu accent pe patologia cardiacă, moarte subită de cauză cardiacă, moarte subită înainte de vârsta de 45 de ani, boli cardiace ereditare), antecedente personale patologice (boli cardiace congenitale, boli autoimune, boli de colagen, surditate etc.), semne si simptome legate de efortul fizic (dureri precordiale, dispnee de efort, palpitații, amețeală, lipotimie, sincopă). Examenul clinic include elemente standard – inspecție, palpare, percuție si auscultație (sufluri, zgomote adăugate). Pe lângă ECG-ul de repaus, se poate efectua si o ecografie cardiacă transtoracică, dacă se observă modificări la limita normalului sau din contră, modificări asociate patologiei și care necesită investigații suplimentare.
La INMS București, protocolul ECG include pozițiile V3 și V4, pe partea dreaptă (V4R – spațiul 5 intercostal pe linia medio-claviculara dreptă, V3R – la mijlocul distanței între V2 și V4, pe partea dreptă), înregistrarea traseului în apnee inspiratorie si expiratorie pentru a indentifica variațiile intervalului R-R în funcție de respirație, înregistrarea traseului timp de un minut în cazul în care se detectează o extrasistolă și înregistrarea în timp ce pacientul hiperventilează pentru 25 de secunde pentru a mima condițiile de efort.
Cordul sportivilor prezintă anumite modificări adaptative pentru a-și crește randamentul. Astfel, apar modificări cronice precum creșterea dimensiunii cavităților stângi și a ventriculului drept, dintre care cea mai importantă remodelare se întâlnește la nivelul ventriculului stâng (3,4). În funcție de tipul de efort predominant, ventriculul stâng prezintă hipertrofie concentrică și astfel dispunerea fibrelor musculare în paralel, în eforturile cu energogeneză anaerobă si hipertrofie excentrică si fibre musculare dispuse în serie, în efortul aerob. Hipertrofia excentrică favorizează creșterea volumului sistolic și așadar a debitului cardiac. În acest mod, inima poate să asigure un debit crescut, la o frecvența cardiacă mai mică. Bradicardia de repaus este explicată si prin predominanța vagală (3). De asemenea, în timpul efortului, frecvența cardiacă este mai mică la cei antrenați față de populația sedentară. Hipertrofia ventriculară stângă din eforturile izometrice este determinată de postsarcina crescută in contextul creșterii presiunii în torace. Totuși, efortul se desfășoară pe o perioadă scurtă, în intervale și efectul asupra peretelui ventricular stâng este redus (3). Hipertrofia cardiacă stângă din efortul aerob este una fiziologică și nu întrunește criteriile de cardiomiopatie hipertrofică. Aceasta depinde și de alți factori precum genul sportivului și etnicitatea, fiind mai accentuată la sexul masculin (3). Hipertrofia concentrică este determinată de o creștere a post-sarcinii (3).
Interpretarea ECG-ului unui sportiv de performanță poate fi dificilă din cauza acestor modificări cardiace adaptative, fiziologice în contextul efortului crescut. Aceste modificări reflectate asupra ECG-ului necesită a fi deosebite față de modificările patologice sau cele cu aspect de graniță – la limita normalului. În acest sens au fost concepute ghiduri internaționale, propuse de Societatea Europeană de Cardiologie, care sunt folosite pentru facilitarea acestui proces și pentru a ajunge la un consens. Sportivii din România au parte astfel de o practică medicală bazată pe dovezi si aplicată în întreaga lume.
Standardul actual de interpretare a ECG-ului împarte modificările în trei categorii: zona normală, de graniță si anormală/patologică. Modificările din zona normală nu necesită investigații suplimentare, dacă sportivul nu prezintă simptomatologie cu caracter patologic sau antecedente heredo-colaterale de moarte cardiacă subită sau boli cardiace ereditare. Dacă identificăm două sau mai multe modificări din zona de graniță sunt necesare investigații suplimentare. Modificările din zona anormală/patologică, necesita obligatoriu investigații suplimentare și sportivul nu primește avizul pană la soluționarea cazului. Investigațiile suplimentare pot include ecografie cardiacă transtoracică, monitorizare ECG Holter timp de 24 de ore, test de efort pentru a evidenția modificările ECG în efort, studiu electro – fiziologic, imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) cardiac etc. Sportivul este trimis la medicul cardiolog pentru stabilirea diagnosticului si a conduitei terapeutice iar odată ce diagnosticul și tratamentul au fost stabilite, medicul de medicină sportivă poate hotărî dacă sportivul este apt sau nu pentru antrenamente si competiții.

Modificările normale includ (1–3,5–8):

  • Criteriile electrice de voltaj pentru hipertrofia ventriculului stâng (unda S în V1 + unda R în V6 > 3.5 mV, fără modificări de repolarizare) sau pentru hipertrofia ventriculului drept (unda R in V1 + S in V5/V6 > 1.1 mV)
  • Bradicardie sinusală ≥ 30 bpm
  • Aritmie sinusală: aritmie respiratorie (creșterea frecvenței cardiace în inspir și scăderea în expir) – interval RR variabil
    Bloc incomplet de ramură dreaptă (aspect de rSR’ în V1; qRS în V6 – dar complex QRS îngust ≤ 120 ms)
  • Ritm ectopic atrial intermitent: P cu morfologie diferită de P sinusal: poate fi negativ in derivațiile inferioare (ritm atrial inferior)
  • Ritm jocțional de scăpare: frecvență cardiac de aproximativ 40-60 bpm (poate varia), QRS îngust (în absența anomaliilor de conducere), nu există o corelație intre QRS si unda P
  • Aspect de repolarizare precoce: supradenivelare concavă a segmentului ST in derivațiile inferioare și/sau laterale, ‘notching/slurring’ al punctului J (inflexiune pozitivă), unde T ascuțite, usor asimetrice, în concordanță cu complexul QRS fără subdenivelare reciprocă de ST
  • Modificări de repolarizare întâlnite la rasa neagră: supradenivelarea punctului J și a segmentului ST‚ în dom’ în derivațiile anteriare: V1-V4, urmată de unde T negative (9)
  • Blocul atrio-ventricular de grad I: interval PR ≥ 200-400 ms
  • Blocul atrio-ventricular de grad II, Mobitz I (Wenckebach): prelungire progresivă a intervalului PR până când un P nu este condus
  • Pattern juvenil de repolarizare: T inversat in V1-V3 la pacienti sub 16 ani

Modificările de graniță cuprind (3,5):

  • Deviație axială stângă: ax QRS între -30° și -90°: QRS pozitiv în DI și negativ în aVF si DIII
  • Hipertrofie atrială stângă: undă P cu durată >120ms în DI, DII și/sau inflexiunea negativă ≥ 1 mm adâncime si durată ≥ 40 ms in V1
  • Deviație axială dreaptă: ax QRS >120°: QRS negativ in DI și pozitiv in aVF
  • Hipertrofie axială dreaptă: undă P ≥ 2.5 mm in DII, DIII sau aVF
  • Bloc complet de ramură dreaptă

Modificările patologice includ (3,5):

  • Unde Q patologice: unda Q peste ¼ din aplitudinea undei R successive sau cu durată ≥40 ms în două sau mai multe derivații contingente sau ≥0.5 mm amplitudine în două sau mai multe derivații contingente
  • Unde T inversate: ≥ 1mm amplitudine în ≥2 derivații contingente, cu excepția derivațiilor aVR, III si V1
  • Subdenivelare de segment ST:≥0.5 mm in ≥2 derivații contingente
  • Bloc complet de ramură stânga: complex QRS cu o durată ≥120ms, predominant negative în V1 (QS sau rS) si R bifid în V6/DI
  • Interval PR ≥ 400 ms
  • Aspect de preexcitație ventriculară/ sindrom Wolff-Parkinson-White: Interval PR < 120 ms cu undă delta și QRS ≥ 120 ms
  • Aspect de Brugada tip I: supradenivelarea segmentului ST ≥2mm punct de plecare si pantă descendentă urmată de undă T negative, simetrică in ≥1 derivație din V1-V3
  • QRS cu durată ≥ 140 ms: tulburare nespecifică de conducere intraventriculară
  • Unde epsilon: o mică inflexiune pozitivă situată între sfârșitul complexului QRS și începutul undei T, în derivațiile V1-V3
  • Interval QT lung: QTc ≥ 470 ms (bărbati) sau ≥ 480 ms (femei)
  • Bradicardie sinusală sub 30 bpm sau pauză sinusală ≥ 3 secunde
  • Bloc atrio-ventricular de grad II Mobitz 2
  • Bloc atrio-ventricular de grad III
  • Tahiaritmii atriale: flutter, fibrilarie, tahicardie supraventriculară
  • Extasistole ventriculare ≥ 2 in 10 secunde
  • Tahiaritmii ventriculare: cuplete, triplete, tahicardie ventriculară

Adesea, aceste modificări sunt subtile si este dificil să deosebim între modificările potențial periculoase si cele fără semnificație clinică. De exemplu, pentru diferențierea aspectului tip Brugada de aspectul de repolarizare precoce, au fost descrise metode ajutătoare, precum indicele Corrado, care evaluează aspectul pantei segmentului ST de la nivelul punctului J (începutul segmentului ST) până la o distanță de 80 ms (1). În cazul în care exista o suspiciune ridicată de aspect Brugada, este recomandat ca sportivul să fie oprit din circuit si îndrumat către medicul cardiolog pentru stabilirea diagnosticului final. Răspunderea si decizia finală în ceea ce privește acordul ca acel sportiv să poată participa la antrenamente si competiții, revine medicului de medicina sportivă.
Un alt exemplu este reprezentat de evaluarea severității extrasistolelor ventriculare la sportivi. Precum am menționat anterior, dacă sunt prezente peste două extrasistole ventriculare în zece secunde, este nevoie de investigații suplimentare, însă au fost concepute ghiduri care ne pot orienta asupra gravitații lor. Extrasistolele ventriculare cu aspect de bloc de ramură dreaptă (QRS pozitiv în V₁) și ax superior sau inferior și QRS≤ 130 ms sunt considerate benigne sau cu risc scăzut. De asemenea, cele cu aspect de bloc de ramura stângă (QRS pozitiv în V₁) și ax inferior(QRS pozitiv în DII, DIII, aVF și negative în aVL) au în general un risc mai scăzut.
Extrasistolele ventriculare multifocale, cu tendință la sistematizare, cu aspect atipic de bloc de ramură dreaptă si QRS≥130ms sau cele cu aspect de bloc de ramură stângă (QRS negativ în V₁) și ax superior (QRS negativ în derivațiile inferioare) sunt considerate maligne, cu risc crescut (11).
Scopul acestui articol nu este să cuprindă multitudinea ghidurilor și inovațiilor din cardiologia sportivă, însă trebuie subliniat că efortului fizic la care sunt supuși sportivii, implică un context special, la care organismul răspunde adaptativ. Această adaptare se reflectă și la nivel cardio – vascular și induce modificări care nu sunt prezente la persoanele din populația generală. Fiziologia și fiziopatologia efortului fizic, precum si răsunetul în plan cardio-vascular aparțin domeniului de studiu al Medicinei Sportive. De aici revine importanța colaborării multidisciplinare, între medicul de medicina sportivă, medicul cardiolog, medicul de familie, medicul ortoped, medicul de medicină fizică si de reabilitare, medicul nutriționist, fizioterapeutul, psihologul sportiv etc. Fiecare dintre aceștia are un rol important în sănătatea și performanța sportivului. În concluzie, considerăm că indiferent de specialitatea medicului, particularitățile atleților merită a fi cunoscute pentru a asigura o îngrijire adecvată acestui tip aparte de pacienți.

Bibliografie

  1. Drezner JA, Sharma S, Baggish A, Papadakis M, Wilson MG, Prutkin JM, et al. International criteria for electrocardiographic interpretation in athletes: Consensus statement. Br J Sports Med. 2017 May;51(9):704–31.
  2. Sharma S, Drezner JA, Baggish A, Papadakis M, Wilson MG, Prutkin JM, et al. International recommendations for electrocardiographic interpretation in athletes. Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1466–80.
  3. Antonio Pelliccia, Hein Heidbuchel, Domenico Corrado, Mats Borjesson, Sanjay Sharma. The ESC Textbook of Sports Cardiology. 2019. 9–18 p.
  4. Martinez MW, Kim JH, Shah AB, Phelan D, Emery MS, Wasfy MM, et al. Exercise-Induced Cardiovascular Adaptations and Approach to Exercise and Cardiovascular Disease: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2021 Oct 5;78(14):1453–70.
  5. Drezner JA, Sharma S, Baggish A, Papadakis M, Wilson MG, Prutkin JM, et al. International criteria for electrocardiographic interpretation in athletes: Consensus statement. Br J Sports Med. 2017 May 1;51(9):704–31.
  6. Corrado D, Biffi A, Basso C, Pelliccia A, Thiene G. 12-lead ECG in the athlete: physiological versus pathological abnormalities. Br J Sports Med. 2009 Sep;43(9):669–76.
  7. Yeo TJ, Sharma S. Using the 12-Lead Electrocardiogram in the Care of Athletic Patients. Cardiol Clin. 2016 Nov;34(4):543–55.
  8. Evans WN, Acherman RJ, Mayman GA, Rollins RC, Kip KT. Simplified pediatric electrocardiogram interpretation. Vol. 49, Clinical Pediatrics. 2010. p. 363–72.
  9. Papadakis M, Carre F, Kervio G, Rawlins J, Panoulas VF, Chandra N, et al. The prevalence, distribution, and clinical outcomes of electrocardiographic repolarization patterns in male athletes of African/Afro-Caribbean origin. Eur Heart J. 2011 Sep;32(18):2304–13.
  10. Serra G, Baranchuk A, Bayés-De-Luna A, Brugada J, Goldwasser D, Capulzini L, et al. New electrocardiographic criteria to differentiate the Type-2 Brugada pattern from electrocardiogram of healthy athletes with r′-wave in leads V1/V2. Europace. 2014 Oct 1;16(11):1639–45.
  11. Corrado D, Drezner JA, D’Ascenzi F, Zorzi A. How to evaluate premature ventricular beats in the athlete: critical review and proposal of a diagnostic algorithm. Br J Sports Med. 2020 Oct;54(19):1142-1148. doi: 10.1136/bjsports-2018-100529. Epub 2019 Sep 3. PMID: 31481389; PMCID: PMC7513269.
Dă share la acest articol

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Time limit exceeded. Please complete the captcha once again.