Patologia oncologică trebuie abordată personalizat, fiecare pacient este unic, ghidurile terapeutice ne îndrumă, iar experiența își spune de asemenea cuvântul!

Interviu realizat cu Doamna Conf. Univ. Dr. Dana Lucia Stănculeanu, medic primar oncologie medicală și Șef Secție Oncologie Medicală 1 în Institutul Oncologic București, Președintele Societății Naționale de Oncologie Medicală din România

Care sunt actualitățile în tratamentul oncologic în 2023?
Cancerul reprezintă a doua cauză de deces după bolile cardiovasculare, atât în Europa cât și în țara noastră, reprezentând 26% din totalul deceselor. Progresele în oncologie se orientează atât spre evaluarea factorilor de risc și a metodelor de prevenire cât și spre depistarea precoce a bolii, metode noi de tratament care presupun evaluarea principalilor biomarkeri tumorali, modalități de urmărire a evoluției acestora pe parcursul bolii oncologice, evaluarea pacientului în comisii multidisciplinare atunci când discutăm stabilirea managementului bolii oncologice pe tot parcursul acesteia.
Provocările și actualitățile ultimilor 2 ani au fost date de noile tratamente, de noile molecule, în aproape toate localizările. Un exemplu important îl reprezintă cancerul de sân mai ales pentru forma triplu negativă unde mai multe molecule au dus la schimbarea completă a viziunii de tratament, dar și modalitățile de combinare între aceste molecule: imunoterapie, chimioterapie și terapiile țintite. De asemenea și abordarea secvențială a tratamentului este o nouă provocare, alături de managementul reacțiilor adverse.
Trastuzumab Deruxtecan și-a dovedit fără echivoc eficacitatea în tratamentul cancerului mamar metastatic cu expresie low HER-2 cu rezultate notabile atât privind supraviețuirea fără progresie a bolii (PFS), cât și supraviețuirea generală (OS). Trebuie să recunoaștem că acest subtip molecular privind statusul low HER2 (definit ca scor 1+ la imunohistochimie (IHC) sau 2+ la IHC și rezultat negativ la hibridizarea in situ) trebuie privit ca o entitate separată și cercetat pentru viitoare abordări terapeutice, nu doar în stadiul metastatic, cât și poate în adjuvantă. Un alt anticorp monoclonal conjugat nou apărut în scenă dacă ne referim tot la cancerul mamar triplu negativ multiplu tratat sau la pacientele cu cancer mamar nerezecabil sau metastazat cu receptori hormonali pozitivi HER2 negativi care au utilizat anterior terapie endocrină și cel puțin două terapii sistemice suplimentare este sacituzumab govitecan.
De asemenea, în ultimul an au apărut oportunități terapeutice prin aprobarea pentru decontare CNAS a multiple molecule noi care au permis abordul bolii oncologice într-o manieră modernă.
Acestea reprezintă doar câteva noutăți în tratamentul medical al bolii oncologice. Dar dacă discutăm în general despre noutăți în oncologie atunci ar trebui să dicutăm și despre metode noi de diagnostic precoce sau de metode noi de abordare chirurgicală folosind tehnici moderne cum ar fi chirurgia robotică sau microinvazivă sau tehnici noi de tratament radiologic sau metode noi de urmărire a bolnavului oncologic. Cred că important rămâne însă și accesul la tratament care să fie cât mai echitabil astfel încât toți pacienții să poată beneficia de tratament.

Ce perspective vedeți în tratamentul cancerului prin vaccinare?
Vaccinurile împotriva cancerului reprezintă o arie emergentă și promițătoare în cercetarea medicală. Aceste vaccinuri au ca scop stimularea sistemului imunitar al pacientului pentru a identifica și ataca celulele canceroase. Există mai multe abordări diferite în dezvoltarea vaccinurilor pentru tratamentul cancerului. De menționat ar fi vaccinurile folosite în prevenția bolii, cum sunt cele împotriva infecției cu HPV sau împotriva virusurilor hepatitei.
În ultima perioadă și în România se încearcă o nouă strategie de prevenție prin vaccinare și consider că ar trebui implementate campaniile de screening și prevenție pentru afecțiunile neoplazice la nivel național.
De asemenea de menționat sunt și vaccinurile terapeutice, concepute pentru a trata pacienții care deja au cancer prin activarea sistemului imunitar pentru a recunoaște și a ataca celulele canceroase. Aceste vaccinuri pot fi personalizate pentru fiecare pacient în parte, ținând cont de specificitatea tumorii respective. Sigur aceste vaccinuri se află în faza de cercetare. Cercetarea în domeniul vaccinurilor pentru tratamentul afecțiunilor oncologice este în continuă evoluție și este o arie care merită exploatată și consider că în următoarea perioadă vom avea rezultate promițătoare.

Mai este astăzi imunoterapia o cale de tratament obligatoriu aplicată pacientului oncologic?
În ultimele decenii, cunoștințele noastre privind relația dintre cancer și sistemul imun au crescut considerabil. Succesul din ultimii ani privind imunoterapia în tratamentul cancerului, inclusiv anticorpii monoclonali, vaccinurile împotriva cancerului și terapia inhibitori cu puncte de control imun au revoluționat terapia antineoplazică. Imunoterapia a devenit o componentă semnificativă a tratamentului pentru aproape toate tipurile de cancer. Eficiența și utilizarea imunoterapiei variază în funcție de diverși factori precum tipul de cancer, stadiul bolii, prezența receptorilor pentru inhibitorii punctelor de control, răspunsul imunitar al pacientului și alte tratamente anterioare sau concomitente. Discutăm de mai multe tipuri de imunoterapie. Unele dintre ele sunt deja aplicate în strategia terapeutică altele sunt în curs de cercetare. Principalele tipuri sunt utilizarea inhibitorilor punctelor de control, terapia cu CART, terapia cu cytokine sau anticorpi monoclonali. Cu toate acestea, provocări încă există în acest domeniu. Terapiile combinate personalizate vor fi următoarele strategii terapeutice în oncologie, iar o cercetare atentă a interacțiunii dintre tumoră și micromediul tumoral este necesară în această direcție.
Decizia de a utiliza imunoterapia ca parte a tratamentului pentru un pacient oncologic depinde de evaluarea individuală a situației medicale și de consultul medicului oncolog. Este important ca pacientul să discute cu echipa medicală pentru a înțelege opțiunile de tratament disponibile și pentru a lua o decizie informată și personalizată.

Care considerați că este rolul Geneticii medicale în managementul multidisciplinar și personalizat al pacientului oncologic?
Genetica medicală joacă un rol esențial în managementul multidisciplinar și personalizat al pacienților oncologici. De la evaluarea riscului genetic și consiliere genetică până la alegerea terapiei personalizate, medicul genetician este vital în stabilirea conduitei terapeutice și trebuie să ne obișnuim să integrăm activitatea sa în echipa multidisciplinară. Sigur că pentru noi în România integrarea geneticianului în echipa multidisciplinară este la început, dar în orice activitate există un început.

Care considerați că este legătura între caracteristicile moleculare ale cancerului și tratamentul personalizat?
Patologia oncologică trebuie abordată personalizat, fiecare pacient este unic, ghidurile terapeutice ne îndrumă, iar experiența își spune de asemenea cuvântul. Abordarea terapeutică în oncologie trebuie realizată personalizat, în funcție de profilul pacientului: clinic, biologic, molecular. Legătura dintre caracteristicile moleculare ale cancerului și tratamentul personalizat este esențială în dezvoltarea unei abordări eficiente și precise în tratarea bolii. Este crucial în înțelegerea și tratarea cancerului identificarea specifică a modificărilor moleculare și genetice care duc la dezvoltarea și progresia bolii. Caracteristicile moleculare ale cancerului, cum ar fi mutațiile genetice, anomaliile cromozomiale, exprimarea genelor și nivelurile de proteine, pot varia semnificativ între pacienți și tipuri de cancer. Aceste caracteristici moleculare joacă un rol-cheie în determinarea modului în care se dezvoltă boala, a răspunsului la tratament și evoluției în timp. Tratamentul personalizat sau tratamentul individualizat se referă la adaptarea terapiei în funcție de caracteristicile moleculare specifice ale unui pacient și ale cancerului său. Acest lucru implică o abordare precisă și direcționată comparativ cu tratamentele generice, standard.
În România există posibilități terapeutice pentru toate tipurile de cancer prin terapii țintite, imunoterapie sau combinații ale acestora. Consider că în perioada următoare se vor realiza multe descoperiri pe acest plan și posibilitățile terapeutice vor fi multiple.
În concluzie, legătura dintre caracteristicile moleculare ale cancerului și tratamentul personalizat reprezintă o paradigmă promițătoare pentru îmbunătățirea eficacității tratamentului și pentru reducerea efectelor secundare nedorite. Aceasta necesită utilizarea tehnologiilor de diagnostic avansate, cum ar fi secvențierea genetică și analizele moleculare, pentru a furniza informații precise și relevante pentru deciziile terapeutice.

Cum se configurează azi echipa de suport al pacientului oncologic?
Configurarea echipei de suport pentru pacienții oncologici poate varia în funcție de fiecare instituție medicală și resursele disponibile. Totuși, o echipă de suport bine configurată pentru pacienții oncologici ar trebui să includă următorii specialiști:

1. Medic oncolog: este medicul care supraveghează întregul tratament oncologic al pacientului, de la diagnostic la planificarea terapiei și monitorizarea acestuia.
2. Medic familie: are un rol important în furnizarea îngrijirilor continue, în coordonarea între diferiți specialiști și în gestionarea altor condiții medicale preexistente.
3. Asistent medical: asistenții medicali pot asista în administrarea tratamentelor, în monitorizarea efectelor secundare și în oferirea de îngrijiri de bază în cadrul clinicilor sau al spitalului.
4. Specialistul de organ: chirurg, sau oricare altă specialiate legată de tipul de tumoră a pacientului.
5. Psiholog/psihoterapeut: psihologul și/sau psihoterapeutul specializat în oncologie poate oferi suport emoțional, consiliere și tehnici de gestionare a stresului deoarece diagnosticul de cancer poate genera stres, anxietate și depresie.
6. Nutriționist: nutriția joacă un rol crucial în menținerea stării de sănătate a pacienților oncologici. Un nutriționist specializat în oncologie poate oferi sfaturi și planuri personalizate pentru a asigura aportul corect de nutrienți.
7. Sprijin confesional atât pentru pacient cât și pentru familie. Sigur, în această echipă poate fi inclus atunci când resursele permit și terapeutul fizic/reabilitare, terapeutul ocupațional sau voluntari din organizațiile non-profit.

Este important de menționat că aceasta este o listă generală și că, configurarea echipei de suport poate varia în funcție de nevoile individuale ale pacienților, de disponibilitatea resurselor și de specificul instituției medicale. Toate aceste aspecte sunt prezentate în PNCC.

Ce pași sunt parcurși în integrarea unui registru național al pacienților oncologici?
Integrarea unui registru național al pacienților oncologici implică o serie de pași complexi și etape importante pentru a asigura colectarea, gestionarea și utilizarea corectă a datelor legate de pacienții care suferă de afecțiuni oncologice. O privire generală asupra principalilor pași tipici în acest proces include: planificarea și stabilirea obiectivelor, crearea infrastructurii, stabilirea protocoalelor de colectare a datelor, colectarea datelor, asigurarea calității acestora, confidențialitate și securitate, analiza datelor, comunicarea rezultatelor și apoi monitorizarea și îmbunătățirea continuă.
De asemenea, Registrele Naționale pot colabora între ele sau pot fi extinse pentru a include și alte tipuri de afecțiuni sau grupuri de pacienți. Aceasta poate contribui la dezvoltarea unei perspective mai complete asupra sănătății populației.
O astfel de inițiativă necesită colaborarea strânsă între autoritățile de sănătate, instituțiile medicale, cercetători și profesioniști IT pentru a asigura o colectare și utilizare eficientă a datelor. Așa cum bine cunoașteți deși există reglementat din 2008 RNC practic nu a funcționat. Au funcționat doar registre regionale cum este cel de la IOCN sau cum este cel al oncopediatriei, dar nu și unul național. Datele pe care le avem și le folosim sunt cele ale GLOBOCAN care sunt date extrapolate. Noutatea este reprezentată de înființarea RNC prin Hotărârea 663/2023 publicată în Monitorul Oficial Partea I în 4 August 2023. Cred că Digitalizarea și realizarea unor programe informatice conforme stau la baza succesului realizării registrului Național de Cancer.

Există un plan național de cercetare în bolile oncologice?
Multe țări dezvoltă și implementează planuri naționale de cercetare în bolile oncologice pentru a aborda problema cancerului la nivel de populație. Aceste planuri pot include obiective precum îmbunătățirea prevenirii, diagnosticării și tratamentului cancerului, promovarea cercetării clinice, sprijinirea cercetării fundamentale în domeniul oncologiei, dezvoltarea de tehnologii avansate de diagnostic și terapie, precum și furnizarea de resurse pentru susținerea pacienților cu cancer și a familiilor acestora.
În țara noastră sigur că există multiple programe de cercetare în marea lor majoritate la nivelul instituțiilor de învățământ, respectiv universități, institute de cercetare fie ca programe de cercetare clinică sau fundamentală. În marea lor majoritate sunt programe Europene sau intercontinentale multinaționale. Studii clinice internaționale multicentrice efectuate fie prin programele UE sau diverselor grupuri de studii. Rezultatele sunt accesibile atunci când încerci să te informezi asupra unei probleme.
Ceea ce este nou pentru țara noastră este că această problemă este prevăzută în Planul Național de Combatere a Cancerului. Probabil că în curând vor apărea Normele care vor reglementa Planul Național de cercetare.