POCUS în Neonatologie – un pas necesar pentru o diagnosticare rapidă și eficientă

POCUS (point-of-care ultrasonography) este o metodă avansată de diagnostic ultrasonografic care este efectuată și interpretată de medicul curant la patul pacientului. POCUS a fost utilizat pe scară largă în multe discipline ca instrument de diagnostic rapid, în special în medicina de urgență. POCUS poate fi considerat o extensie a examenului fizic, dar nu un substitut pentru imagistica de diagnostic sau pentru examinarea clinică clasică.

Progresele tehnologice impresionante observate în ultrasonografie au accelerat implementarea POCUS în medicină. În Neonatologie, în multe zone ale lumii, ecocardiografia funcțională efectuată de neonatologi a fost în fruntea creșterii POCUS în comparație cu POCUS non-cardiac, acesta din urmă putând aduce mai multe oportunități de utilizare. În ciuda adoptării timpurii în obstetrică și medicină materno-fetală, implementarea efectivă a POCUS în Neonatologie a fost, din păcate, mult mai lentă. Neonatologia a rămas în urma altor specialități pediatrice și de adulți în încorporarea POCUS în practica clinică de zi cu zi. Există încă puține programe de educație medicală și puțini furnizori POCUS neonatali instruiți, în mare parte din cauza lipsei unui curriculum standardizat și a lipsei de oportunități de formare.

Introducere
Avantajele ecografiei ca modalitate imagistică sunt mai multe și includ: rezoluția imaginii și definirea anatomiei, imagistica în timp real care permite diagnosticarea imediată și care poate fi controlată cu precizie de către operator, disponibilitatea largă a echipamentelor cu ultrasunete, precum și existența unor multiple tehnici practice simple care acoperă o gamă largă de aplicații.1 Toți acești factori sunt ideali pentru luarea deciziilor în POCUS. În ultimul deceniu, a devenit posibil să se utilizeze ecografe portabile, și anume ecografe care pot fi operate cu acumulatori reîncărcabili, dar care includ toate caracteristicile convenționale, inclusiv tehnologia Doppler. Chiar și ocazional oferă tehnologie cu contrast îmbunătățit și de înaltă calitate. Aceste unități variază în dimensiune, de la dimensiunea unui telefon mobil, la laptopuri sau cărucioare cu roți mici, permițând aducerea unei unități lângă patul pacientului. Un astfel de echipament este ușor de utilizat în situații de urgență, deoarece poate fi pornit și utilizat foarte rapid la pat. Această caracteristică contrastează puternic cu multe aparate de ultrasonografie mari de calitate superioară, care necesită adesea timp mai lung de pornire și sunt mai puțin portabile.2 Apariția unor astfel de aparate portabile cu ultrasunete, care pot fi utilizate cu ușurință în medii clinice, cum ar fi unitatea de urgență sau alte divizii clinice, a deschis calea către conceptul de POCUS.3 Calitatea imaginii și mobilitatea se îmbunătățesc datorită progresului tehnologic, scăderea costurilor și a dimensiunii dispozitivelor, crescând disponibilitatea ultrasunetelor ca instrument la patul pacientului în mai multe domenii, cum ar fi medicina de urgență, obstetrică și terapie intensivă. În ciuda adoptării timpurii în obstetrică și medicina materno-fetală, implementarea efectivă la pat în neonatologie a fost, din păcate, mult mai lentă. În ciuda obstacolelor și adoptării lente a ecografiei la patul pacientului în neonatologie, au existat unele progrese în stabilirea sonografiei la punctul de îngrijire ca standard de îngrijire.4,5

Utilizarea POCUS în Neonatologie
În Neonatologie, pregătirea în POCUS pentru diagnostic și management este în creștere, dar în general utilizarea sa este încă neobișnuită în comparație cu alte tipuri de investigații.6,7 Din ce în ce mai multe lucrări de literatură demonstrează beneficiile potențiale ale POCUS pentru mai multe aplicații de diagnostic și procedurale în unitatea de terapie intensivă neonatală (TINN). Aceasta include evaluarea rapidă a patologiei pulmonare, a funcției cardiace și a patologiei intracraniene la nou-născuți.8-10 În plus, ultrasonografia poate ghida și confirma plasarea cateterelor centrale și poate îmbunătăți acuratețea puncției lombare.9,10 Având în vedere numeroasele aplicații pentru POCUS în Neonatologie, înființarea programelor de POCUS în TINN este în creștere.

POCUS – evaluarea patologiei intracraniene
POCUS poate oferi imagini foarte bune ale arhitecturii generale a creierului, în special a celor doi ventriculi laterali (III și IV), evaluarea hemoragiei sau calcificări și dovezi timpurii ale modificărilor ischemice. Utilizarea POCUS pentru imagistica cerebrală este deosebit de utilă atunci când hemoragia poate fi responsabilă pentru deteriorarea sau instabilitatea hemodinamică, uneori când suportul ecografic clasic nu este ușor disponibil. Detectarea presiunii intracraniene crescute sau a accidentului vascular cerebral nu sunt detectabile în mod specific la evaluarea ultrasonografică și sunt recomandate alte modalități de imagistică, cum ar fi CT sau RMN. Este important să ne amintim că aceste explorări imagistice sunt limitate în evaluarea acestei vederi triangulate a creierului și pot rata evenimente sau leziuni în afara acestei ferestre în regiunile parietale. Ecografia capului este una dintre tehnicile mai ușor de învățat pentru neonatologi, deoarece imaginile sunt deja foarte familiare.7

POCUS – evaluarea cardiacă
Rolul POCUS în diagnosticul și tratamentul ductului arterial permeabil și hipertensiunii pulmonare peristente este bine cunoscut. Cu toate acestea, ecocardiografia diagnostică trebuie diferențiată de „POCUS cardiac“- prima este efectuată de un cardiolog pentru a evalua anatomia structurală a inimii, dar POCUS cardiac este efectuat de neonatolog pentru a evalua funcția cardiacă.12
Ecocardiografia este utilizată de neonatologi în multe unități de terapie intensivă neonatală (TINN) din întreaga lume. Un studiu recent al practicii clinice din Regatul Unit a arătat că acesta a fost efectuat de neonatologi în majoritatea unităților terțiare de terapie intensivă neonatală. Cu toate acestea, rămâne o variație semnificativă în practica clinică a neonatologilor care efectuează ecocardiografie.13
Diagnosticul precoce al hipertensiunii pulmonare persistente prin POCUS poate ajuta la inițierea unui vasodilatator pulmonar (cum ar fi oxidul nitric inhalat) fără nicio întârziere, iar evaluările în serie pot ajuta la monitorizarea răspunsului la tratament. În plus, detectarea precoce a disfuncției cardiace poate ajuta la raționalizarea alegerii suportului inotrop sau vasopresor adecvat, pe baza fiziopatologiei subiacente.14-16
Ecocardiografia funcțională la punctul de îngrijire poate ajuta la evaluarea impactului șuntului transductal asupra stării hemodinamice – hiperperfuzie pulmonară și hipoperfuzie sistemică. De asemenea, poate ajuta la diagnosticarea canalului arterial permeabil în timp record și îi va ajuta pe neonatologi să ia măsurile adecvate.

POCUS- evaluarea pulmonară
Date recente arată că ecografia pulmonară la punctul de îngrijire (POCUS) este la fel de bună, dacă nu superioară, evaluării cu raze X pentru diagnosticul de pneumonie la nou-născuți, și în comparație cu CT la copiii mai mari. Patologiile detectabile cu ajutorul evaluărilor ultrasonografice sunt: tahipneea tranzitorie a nou-născutului, sindromul de detresă respiratorie, sindromul de aspirație de meconiu, pneumotoraxul și revărsatul pleural.3,17 A fost publicat recent un scor util în ultrasonografia pulmonară pentru a prezice necesarul de surfactant la nou-născuții foarte prematuri.18
Evaluarea plămânului prin POCUS este o tehnică imagistică relativ simplă, cu utilitate ridicată în TINN, având în vedere că detetriorarea respiratorie necesită adesea un diagnostic și un tratament rapid. Prezența aerului sau a lichidului (cum ar fi sânge, transudat sau exsudat în spațiul pleural) este ușor de identificat prin ultrasunete, folosind un traductor de înaltă frecvență (7-15 MHz).
Caracteristicile diagnostice ale ultrasonografiei pulmonare pentru patologiile neonatale au fost descrise în diverse publicații de specialitate și sunt bine cunoscute deja. Astfel, POCUS pulmonar va ajuta la diagnosticarea bolilor respiratorii într-un mod mult mai rapid și acțiunile adecvate vor putea fi luate la momentul potrivit.19-21

POCUS – evaluarea intestinului
Utilizarea POCUS abdominal poate fi un instrument clinic foarte valoros în detectarea patologiilor intestinale. Evaluarea intestinală ultrasonografică poate îmbunătăți acuratețea diagnosticului patologiilor intestinale neonatale împreună cu evaluarea clinică și constatările din radiografia abdominală simplă.
Identificarea obstrucției sau perforației gastrointestinale se prezintă ca un scenariu critic,cu evoluție rapidă. De asemenea, un scenariu obișnuit cu care se confruntă neonatologii este apariția distensiei abdominale și a intoleranței digestive la prematurii cu suport respirator cu ventilație continuă cu presiune pozitivă a căilor respiratorii (CPAP).
Utilizarea ultrasonografiei în diagnosticul enterocolitei necrozante (EUN) a crescut constant la nivel mondial în ultimii 12 ani. 22 Există dovezi convingătoare care demonstrează acuratețea diagnosticului cu ultrasunete în EUN corelând cu manifestările clinice și constatările patologice intraoperatorii ale intestinului.23,24

POCUS – evaluarea vezicii urinare
Ecografia vezicii urinare poate ajuta la determinarea dimensiunii vezicii urinare și a volumului de urină din vezică. Dispozitivele portabile cu ultrasunete pot îmbunătăți semnificativ randamentul diagnosticului; un volum minim depistat la ultrasunete de 10 ml este asociat cu o aspirație a vezicii urinare cu succes de 90%.
Aspirația vezicii urinare prin colectarea de urină suprapubiană este ideală pentru a fi efectuată sub ghidare ecografică.11

POCUS – pozitionarea cateterelor centrale
Orice nou-născut născut la mai puțin de 32 de săptămâni de gestație va avea cel puțin un cateter central în timpul internării în TINN. În majoritatea unităților, toate aceste linii sunt plasate și confirmate cu o singură radiografie. Localizarea vârfului cateterului venos ombilical (CVO) prin radiografie standard este imprecisă.
Localizarea radiografică a CVO pe antero-posterior (AP) este dificil de evaluat din cauza bombării diafragmei. POCUS poate fi foarte util în localizarea vârfului cateterelor centrale fie în timpul plasării, fie după ce a fost plasat un cateter pentru a urmări orice migrare. POCUS permite vizualizarea directă a cateterelor ombilicale și a celor centrale percutane și a vârfurilor acestora.
Ecografia poate ajuta la ghidarea cateterului și, prin urmare, poate reduce complicațiile în timpul inserției cateterului central.8,11

Discuții
Aplicațiile POCUS pentru diagnostic se extind progresiv în aproape toate specialitățile medicale. Câteva avantaje includ diagnostice rapide, rentabilitate și spitalizare mai scurtă. Nou-născuții au probleme unice legate de utilizarea POCUS și momentul optim pentru efeectuarea acestei manevre. Caracteristicile pacientului neonatal care fac imagistica mai dificilă includ: incapacitatea de a coopera cu examinatorul, boli pulmonare care întunecă ferestre ecocardiografice și o scădere a suprafeței de evaluare făcând dimensiunea sondei o problemă. Abordarea familiilor pacienților din TINNN cu acest tip de tehnologie nouă poate fi dificilă, mai ales că în acest moment POCUS nu este definit ca un standard de îngrijire în Neonatologie. Prin urmare, poate fi văzută ca o procedură neesențială de către familii și personalul medical neonatal.
Deși există linii directoare de formare în Pediatrie, nu există linii directoare clare de consens sau cerințe de formare în Neonatologie.
Riscul de diagnosticare greșită este o preocupare reală, de aceea este obligatorie crearea unor standarde de evaluare și crearea unor programe de formare în POCUS pentru medicii neonatologi.
Foate important de reținut este faptul că POCUS nu se constituie ca un înlocuitor pentru ultrasonografia de înaltă rezoluție sau pentru examinările cu raze X.

Concluzii
În comparație cu mijloacele de diagnosticare utilizate în prezent, POCUS poate oferi informații valoroase în timp real pentru a răspunde la o întrebare specifică legată de diagnostic sau pentru a exclude cauzele potențiale de deteriorare. Poate ajuta la diagnosticarea precoce și poate facilita direcționarea intervențiilor specifice bazate pe patofiziologia de bază la nou-născuți, la fel ca în practica medicală pediatrică și la adult.
Beneficiile POCUS includ scăderea timpului până la inițierea tratamentului, scăderea evenimentelor de manipulare a cateterului și scăderea expunerii la radiații pentru pacienții neonatali. Studiile demonstrează capacitatea neonatologilor de a efectua POCUS. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a evalua care este nivelul de pregătire corespunzător pentru furnizorii de servicii medicale pentru a deveni competenți în tehnicile POCUS, și studii pentru a evalua în continuare beneficiile POCUS în populația neonatală.
Înființarea de programe educaționale pentru implementarea POCUS ca standard de îngrijire în Neonatologie este esențială.

Bibiografie

1. Allan A, Bedforth N, Nicholls B, Denny N. Comparing ultrasound and nerve stimulation: time to ask the question? Anaesthesia. 2011 Mar;66(3):222-3. doi: 10.1111/j.1365-2044.2011.06630.x. PMID: 21320092.
2. Piscaglia F, Nolsøe C, Dietrich CF, Cosgrove DO, Gilja OH, Bachmann Nielsen M, Al-brecht T, Barozzi L, Bertolotto M, Catalano O, Claudon M, Clevert DA, Correas JM, D’Onofrio M, Drudi FM, Eyding J, Giovannini M, Hocke M, Ignee A, Jung EM, Klauser AS, Lassau N, Leen E, Mathis G, Saftoiu A, Seidel G, Sidhu PS, ter Haar G, Timmerman D, Weskott HP. The EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Practice of Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS): update 2011 on non-hepatic applications. Ul-traschall Med. 2012 Feb;33(1):33-59. doi: 10.1055/s-0031-1281676. Epub 2011 Aug 26. PMID: 21874631.
3. Dietrich CF, Goudie A, Chiorean L, Cui XW, Gilja OH, Dong Y, Abramowicz JS, Vi-nayak S, Westerway SC, Nolsøe CP, Chou YH, Blaivas M. Point of Care Ultrasound: A WFUMB Position Paper. Ultrasound Med Biol. 2017 Jan;43(1):49-58. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2016.06.021. Epub 2016 Jul 26. PMID: 27472989.
4. Srinivasan S, Cornell TT. Bedside ultrasound in pediatric critical care: a review. Pediatr Crit Care Med. 2011 Nov;12(6):667-74. doi: 10.1097/PCC.0b013e318223147e. PMID: 21666528; PMCID: PMC3315182.
5. Lambert RL, Boker JR, Maffei FA. National survey of bedside ultrasound use in pediat-ric critical care. Pediatr Crit Care Med. 2011 Nov;12(6):655-9. doi: 10.1097/PCC.0b013e3182266a51. PMID: 21725274.
6. Singh Y, Tissot C, Fraga MV, Yousef N, Cortes RG, Lopez J, Sanchez-de-Toledo J, Bri-erley J, Colunga JM, Raffaj D, Da Cruz E, Durand P, Kenderessy P, Lang HJ, Nishisaki A, Kneyber MC, Tissieres P, Conlon TW, De Luca D. International evidence-based guide-lines on Point of Care Ultrasound (POCUS) for critically ill neonates and children issued by the POCUS Working Group of the European Society of Paediatric and Neonatal In-tensive Care (ESPNIC). Crit Care. 2020 Feb 24;24(1):65. doi: 10.1186/s13054-020-2787-9. PMID: 32093763; PMCID: PMC7041196.
7. Liu J, Copetti R, Sorantin E, Lovrenski J, Rodriguez-Fanjul J, Kurepa D, Feng X, Cat-taross L, Zhang H, Hwang M, Yeh TF, Lipener Y, Lodha A, Wang JQ, Cao HY, Hu CB, Lyu GR, Qiu XR, Jia LQ, Wang XM, Ren XL, Guo JY, Gao YQ, Li JJ, Liu Y, Fu W, Wang Y, Lu ZL, Wang HW, Shang LL. Protocol and Guidelines for Point-of-Care Lung Ultrasound in Diagnosing Neonatal Pulmonary Diseases Based on International Expert Consensus. J Vis Exp. 2019 Mar 6;(145). doi: 10.3791/58990. PMID: 30907892.
8. de Boode WP, van der Lee R, Horsberg Eriksen B, Nestaas E, Dempsey E, Singh Y, Aus-tin T, El-Khuffash A; European Special Interest Group ‘Neonatologist Performed Echo-cardiography’ (NPE). The role of Neonatologist Performed Echocardiography in the as-sessment and management of neonatal shock. Pediatr Res. 2018 Jul;84(Suppl 1):57-67. doi: 10.1038/s41390-018-0081-1. PMID: 30072807; PMCID: PMC6257224.
9. Liu L, Tan Y, Li S, Tian J. „Modified Dynamic Needle Tip Positioning” Short-Axis, Out-of-Plane, Ultrasound-Guided Radial Artery Cannulation in Neonates: A Randomized Controlled Trial. Anesth Analg. 2019 Jul;129(1):178-183. doi: 10.1213/ANE.0000000000003445. PMID: 29787409.
10. Fraga MV, Stoller JZ, Glau CL, De Luca D, Rempell RG, Wenger JL, Yek Kee C, Muhly WT, Boretsky K, Conlon TW. Seeing Is Believing: Ultrasound in Pediatric Procedural Performance. Pediatrics. 2019 Nov;144(5):e20191401. doi: 10.1542/peds.2019-1401. Epub 2019 Oct 15. PMID: 31615954.
11. Shinde, D. A., Dr. Sushrut Kumar, & Mhaske, D. S. . (2021). Neonatal & Paediatric Point Of Care Ultrasound (Pocus): A Novel Standard Practice . VIMS Health Science Journal, 8(3), 124–131. https://doi.org/10.46858/vimshsj.8308
12. Singh Y, Bhombal S, Katheria A, Tissot C, Fraga MV. The evolution of cardiac point of care ultrasound for the neonatologist. Eur J Pediatr. 2021 Dec;180(12):3565-3575. doi: 10.1007/s00431-021-04153-5. Epub 2021 Jun 14. PMID: 34125292.
13. Rath C, Nagpal R, Suryawanshi P. Point-of-Care Ultrasound in Neonatology in India: The Way Forward. Indian Pediatr. 2023 May 15;60(5):351-357. Epub 2023 Feb 20. PMID: 36814124.
14. Nagiub M, Lee S, Guglani L. Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension in infants with bronchopulmonary dysplasia: systematic review of literature and a pro-posed algorithm for assessment. Echocardiography. 2015 May;32(5):819-33. doi: 10.1111/echo.12738. Epub 2014 Sep 18. PMID: 25231322.
15. Ohlsson A, Walia R, Shah S. Ibuprofen for the treatment of a patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003481. doi: 10.1002/14651858.CD003481. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD003481. PMID: 12804469.
16. Jone PN, Ivy DD. Echocardiography in pediatric pulmonary hypertension. Front Pediatr. 2014 Nov 12;2:124. doi: 10.3389/fped.2014.00124. PMID: 25429362; PMCID: PMC4228850.
17. Nguyen J. Call for point-of-care ultrasound training regimens in neonatal-perinatal medi-cine. J Pediatr. 2017 Jun;185:254. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.02.029. Epub 2017 Mar 6. PMID: 28279432.
18. De Martino L, Yousef N, Ben-Ammar R, Raimondi F, Shankar-Aguilera S, De Luca D. Lung Ultrasound Score Predicts Surfactant Need in Extremely Preterm Neonates. Pediat-rics. 2018 Sep;142(3):e20180463. doi: 10.1542/peds.2018-0463. Epub 2018 Aug 14. PMID: 30108142.
19. Liu J, Chen XX, Li XW, Chen SW, Wang Y, Fu W. Lung Ultrasonography to Diagnose Transient Tachypnea of the Newborn. Chest. 2016 May;149(5):1269-75. doi: 10.1016/j.chest.2015.12.024. Epub 2016 Jan 11. PMID: 26836942.
20. Liu J, Cao HY, Fu W. Lung ultrasonography to diagnose meconium aspiration syndrome of the newborn. J Int Med Res. 2016 Dec;44(6):1534-1542. doi: 10.1177/0300060516663954. Epub 2016 Nov 2. PMID: 27807253; PMCID: PMC5536754. Liu J, Cao HY, Fu W. Lung ultrasonography to diagnose meconium aspira-tion syndrome of the newborn. J Int Med Res. 2016 Dec;44(6):1534-1542. doi: 10.1177/0300060516663954. Epub 2016 Nov 2. PMID: 27807253; PMCID: PM
21. Pereda MA, Chavez MA, Hooper-Miele CC, Gilman RH, Steinhoff MC, Ellington LJM, Checkley W. Lung ultrasound for the diagnosis of pneu-monia in children: a meta-analysis. Pediatrics. 2015 Apr;135(4):714-22. doi: 10.1542/peds.2014-2833. Epub 2015 Mar 16. PMID: 25780071; PMCID: PMC9923609.
22. Faingold R. Technical aspects of abdominal ultrasound and color Doppler assessment of bowel viability in necrotizing enterocolitis. Pediatr Radiol. 2018 May;48(5):617-619. doi: 10.1007/s00247-018-4077-0. Epub 2018 Jan 24. PMID: 29368011.
23. Silva CT, Daneman A, Navarro OM, Moore AM, Moineddin R, Gerstle JT, Mittal A, Brindle M, Epelman M. Correlation of sonographic findings and outcome in necrotizing enterocolitis. Pediatr Radiol. 2007 Mar;37(3):274-82. doi: 10.1007/s00247-006-0393-x. Epub 2007 Jan 16. PMID: 17225155.
24. Epelman M, Daneman A, Navarro OM, Morag I, Moore AM, Kim JH, Faingold R, Taylor G, Gerstle JT. Necrotizing enterocolitis: review of state-of-the-art imaging findings with pathologic correlation. Radiographics. 2007 Mar-Apr;27(2):285-305. doi: 10.1148/rg.272055098. PMID: 17374854.