Simion LaurentiuAuthors
Domeniul medical este recunoscut pentru nivelul ridicat al așteptărilor legate de performanță și calitate, atât din partea pacienților și a familiilor acestora, cât și din partea societății în ansamblu. Asistența medicală se încadrează în categoriile socio-economice cu toleranță zero la erori, astfel încât așteptările sunt întotdeauna la nivel maximal.
Boala oncologică are impact aparte atât asupra pacientului, cât și asupra familiei acestuia. Pe de-o parte este vorba de evoluția, gravitatea bolii, existența sau nu a perspectivelor de vindecare, pe de altă parte despre impactul psihologic al diagnosticului, consecințele profesionale și sociale asociate.
Pentru a vorbi despre standard de calitate în oncologie este necesar să înțelegem că în secolul XXI tratamentul bolii oncologice este obligatoriu multidisciplinar, implicând cele 3 mari specialități: chirurgia oncologică, oncologia medicală și radioterapia, în secvențe adaptate atât localizării, cât și stadiului de boală.
Tendința actuală este de a personaliza tratamentul oncologic fiecărui pacient, asta neînsemnând obligatoriu tratamentul cu cele mai scumpe medicamente oncologice, ci stabilirea schemei optime pentru fiecare pacient, ținând cont de localizarea bolii, stadiul acesteia, tipul histologic și informațiile suplimentare furnizate de examenul imunohistochimic.
Este necesar să precizăm că anterior începerii oricărui tratament pentru cancer trebuie să fie parcurse o serie de etape, care vor asigura un nivel minimal de calitate pentru toți pacienții și vor deschide posibilitatea unei bune colaborări, atât interdisciplinare, cât și între diferite centre de tratament oncologic, cărora pacientul s-ar putea adresa pe parcursul tratamentului.
Din momentul existenței suspiciunii de boală neoplazică, o etapă obligatorie este confirmarea diagnosticului prin examen histopatologic. În principiu aceasta se face fie prin prelevarea unui fragment tumoral în scop biopsic, fie prin biopsie excizională (atunci când tumora identificată permite acest lucru). Există particularități de prelevare a biopsiei pentru diferite localizări ale presupusului cancer. Trebuie menționat că nici o altă investigație, imagistică sau biochimică, nu oferă diagnosticul de certitudine al cancerului și nu poate înlocui examenul histopatologic. Altfel spus, fără examen histopatologic nu putem stabili un diagnostic de cancer, ne aflăm doar în domeniul suspiciunii și niciun tratament specific cancerului nu poate fi aplicat.
Progresele din oncologie, realizate în special în anii scurși din secolul XXI, fac deja ca examenul histopatologic să nu mai fie suficient, cel puțin pentru unele localizări ale cancerului și imunohistochimia să devină treptat o completare indispensabilă a examenului histopatologic, oferind informații suplimentare valoroase despre particularitățile celulei neoplazice și permițând în acest fel un tratament personalizat cât mai eficient.
După stabilirea cu certitudine a diagnosticului de cancer (prin examen histopatologic) devine obligatorie evaluarea imagistică a pacientului, prin examinare computer-tomograf cu substanță de contrast (administrată intravenos) sau prin imagistică cu rezonanță magnetică, regiunile care urmează a fi explorate fiind particularizate, adaptat localizării cancerului. În funcție de rezultatele imagistice obținute, pot fi necesare și alte investigații, cum ar fi de exemplu scintigrafia osoasă „whole body”.
Datele deja disponibile legate de localizare, examen histopatologic, eventual rezultat imunohistochimic și stadializare imagistică a cancerului permit evaluarea pacientului oncologic în comisia oncologică (tumour board). Aceasta este ultima etapă obligatorie preterapeutică, din comisia oncologică trebuind să facă parte cel puțin câte un reprezentant al celor trei specialități implicate în tratamentul cancerului: chirurg oncolog, oncolog medical, radioterapeut. În funcție de particularitățile cazului deja stabilite (incluzând aici și comorbiditățile pacientului), în comisia oncologică pot fi implicați și medicul anatomopatolog, specialistul în radiologie-imagistică medicală, medicul ATI, etc.
Numai după parcurgerea acestor etape obligatorii ar trebui început tratamentul cancerului. Evident că trebuie optimizate etapele descrise mai sus, în așa fel încât toate rezultatele necesare să fie obținute într-un interval de timp cât mai scurt, pentru a nu întârzia începerea tratamentului, având în vedere că în lupta cu boala oncologică săptămânile pierdute pot afecta uneori prognosticul.
În mod normal, așa cum prevăd atât legislația cât și ghidurile de bună practică, nu ar trebui să întâlnim pacienți oncologici la care au fost sărite etape dintre cele anterior descrise, justificările legate de lipsa timpului necesar, lipsa anumitor specialități medicale dintr- o unitate sanitară, presiunea familiei, cunoașterea insuficientă a ghidurilor actuale de tratament etc., nefiind acceptabile. Dacă lipsesc fie și în parte cele necesare nu ar trebui să începem tratamentul cancerului. Situația de excepție este reprezentată, bineînțeles, de urgența medicală, caz în care se vor efectua tratamentele necesare, medicale sau chirurgicale, pentru salvarea vieții și stabilizarea pacientului, urmând ca apoi, după evaluarea oncologică completă, să se identifice cea mai bună schemă de tratament pentru cazul respectiv.
Evaluarea pacientului în comisie oncologică trebuie făcută, așa cum am precizat, anterior începerii tratamentului, dar și pe parcursul acestuia, în situații particulare, cum ar fi:
începerea tratamentului anterior evaluării în comisie oncologică, din motive justificate, de exemplu în cazul unei urgențe chirurgicale;
după efectuarea unei prime etape de tratament, de exemplu post radioterapie, pentru evaluarea rezultatelor obținute și stabilirea următoarei etape terapeutice, de exemplu intervenția chirurgicală;
atunci când evoluția bolii și a pacientului, sub tratament, diferă semnificativ față de ceea ce este în general de așteptat;
ori de câte ori medicul curant, din etapa respectivă terapeutică, consideră necesară o reevaluare a cazului împreună cu colegii din celelalte specialități.
Un ultim aspect pe care am dori să-l subliniem este dreptul legal al pacientului la a doua opinie medicală, drept care se corelează, în cazurile deosebite, cu nevoia specialiștilor implicați în a se consulta cu alți colegi, pentru stabilirea secvenței terapeutice optime.
După parcurgerea acestor pași descriși nu trebuie să omitem discuția finală cu pacientul, eventual și cu familia acestuia, informarea corectă asupra diagnosticului și asupra schemei terapeutice propuse de comisia oncologică și, bineînțeles, obținerea acordului informat al pacientului, în scris. Nu se poate aplica niciun tratament fără acordul informat al pacientului, sau al reprezentantului legal al acestuia.
Ne dorim ca respectarea acestor etape de diagnostic și tratament să devină regulă pentru toți pacienții oncologici din România. Nu avem o statistică la acest moment pentru a evalua procentul pacienților care beneficiază într-adevăr de acest standard de calitate. Împreună cu colegii din celelalte institute oncologice din țară promovăm această atitudine vis-à-vis de boala oncologică, atât prin modul în care ne raportăm la pacienții noștri, cât și prin eforturile educaționale pe care le facem, cu studenții de la medicină, cu medicii rezidenți sau cu medicii de la programele de pregătire pentru atestatele de studii complementare, având convingerea că eforturile noastre se vor materializa într-un plus de calitate în oncologie.
