Prof. Univ. Dr. Cristian GheorgheAuthor
Interviu realizat cu domnul Prof. Univ. Dr. Cristian Gheorghe, UMF „Carol Davila“ din Bucureşti
Stimate domnule Profesor, care vor fi temele principale ale lucrărilor ştiinţifice pe care le veţi prezenta la Congresul Naţional de Gastroenterologie, Hepatologie şi Endoscopie Digestivă ce va avea loc la Iaşi în perioada 7-10 Iunie 2023?
La Congresul Naţional de Gastroenterologie, Hepatologie şi Endoscopie Digestivă care va avea loc la Iaşi, în perioada 7-10 Iunie 2023 se vor desfăşura cursurile precongres de Gastroenterologie, Hepatologie, Endoscopie digestivă şi Ecografie. În afara acestor cursuri vor fi mese rotunde dedicate diferitelor patologii.
Referitor la Cursul de Gastroenterologie, l-am denumit Mistakes in Gastroenterology. Voi susţine o prezentare legată de bolile inflamatorii intestinale şi anume, cum să evităm greşelile, cum să stabilim un diagnostic cât mai corect şi un tratament cât mai adecvat pacientului cu boli inflamatorii şi boala Crohn.
În cadrul Cursului de endoscopie digestivă care va fi structurat pe afecţiuni ale tubului digestiv superior, inferior, pancreas, căi biliare şi intestin subţire, voi avea 2 prezentări: una referitoare la rezecţia endoscopică mucozală în special pentru cancerul gastric precoce dar nu numai, deci pacientul diagnosticat în stadii precoce cu cancer prin tehnici de vârf endoscopice care beneficiază de o rezecţie endoscopică, nu de o intervenţie chirurgicală majoră, prezervându-se astfel funcţia de organ.
Tot în cadrul cursului de endoscopie digestivă voi avea o altă prezentare legată de ampulectomie. Sunt pacienţi care la nivelul ampulei Vater au leziuni displazice, leziuni preneoplazice care pot fi rezecate endoscopic. Aceşti pacienţi sunt de regulă diagnosticaţi cu boli rare cum ar fi polipoza adenomatoasă familială iar rezecţia endoscopică este cea mai bună opţiune deoarece prezervă funcţia organului; altfel, intervenţia chirurgicală este una de mare amploare (duodenopancreatectomia cefalică cu mortalitate operatorie şi morbiditate crescută).
Va fi o masă rotundă dedicată pancreatitei acute, o boală în unele cazuri extrem de severă şi cu mortalitate crescută. Există câteva noutăţi iar prezentarea va fi dedicată tratamentului agresiv sau mai puţin agresiv cu fluide, de reechilibrare electrolitică pentru aceşti pacienţi. Este unul dintre domeniile extrem de importante pentru managementul pancreatitei, în special pentru pancreatita severă.
Pentru patologia rectală va fi o prezentare introductivă într-un cadru general al echipei multidisciplinare, dedicată cancerului de rect. Spre deosebire de cancerul de colon, prognosticul cancerului de rect este mult mai rezervat şi atunci pacientul ar trebui să fie discutat de 2 ori de echipa multidisciplinară, la începutul şi la sfârşitul tratamentului. O altă prezentare este legată de screeningul cancerului colorectal, o masă rotundă dedicată acestui subiect extrem de actual pe plan mondial şi evident şi în România. În acest sens, la final de an 2023 putem face un bilanţ legat de numărul de pacienţi care au venit în screening, ce patologie a fost identificată la pacienţii la care hemoragiile oculte fecale au fost pozitive şi cum au fost rezolvaţi aceştia. Este vorba despre particularităţile screeningului de cancer colorectal în România.
O altă temă extrem de importantă este cea legată de hemoragia digestivă inferioară severă. Recent a fost publicat un nou ghid al Societăţii Americane de Gastroenterologie – American College iar noutatea este terapia personalizată. Pe primul loc ca frecvenţă pentru HDI sunt diverticulii, apoi leziunile vasculare iar în funcţie de patologie, de diagnosticul stabilit trebuie efectuată o anumită terapie endoscopică.
Care sunt noutăţile în Coloproctologie prin prisma abordării multidisciplinare?
De curând s-a încheiat Conferința Națională de Chirurgie de la Eforie Nord, ce a avut loc în perioada 24 – 27 Mai 2023, iar Coloproctologia a avut 2 sesiuni foarte importante: una dedicată patologiei benigne iar cealaltă dedicată patologiei maligne. În prima sesiune, printre noutăţi, printre lucrările de mare interes au fost cele dedicate tulburărilor funcţionale, investigarea pacientului cu incontinenţă anală, cu tulburări funcţionale, cu dureri perianale, cu tulburări de evacuare a bolusului fecal de tipul disinergismului. Dezbaterile au fost extrem de interesante deoarece evaluările pe care le fac gastroenterologul şi imagistul respectiv endoscopie rectală, echo-endoscopie rectală, RMN de sfincter anal, de ecografie sunt extrem de importante pentru un management corespunzător al pacientului; aceste metode însă sunt puţin cunoscute şi se efectuează în câteva centre medicale din România. Legat de management, patologia sfincterului anal cu intervenţia chirurgicală pentru rupturile de sfincter anal care apar frecvent de exemplu în perioada postpartum, reprezintă o patologie importantă iar rezolvarea chirurgicală reprezintă un act de mare fineţe cu puţini chirurgi specializaţi în acest domeniu.
În boala diverticulară complicată dar care nu necesită intervenţie chirurgicală, din ce în ce mai mult se discută despre drenajul efectuat de un radiolog intervenţionist al eventualelor abcese în funcţie de dimensiunea abcesului (3-4 cm) deci drenajul nonchirurgical al abceselor care apar în boala diverticulară. Intervenţia chirurgicală în boala diverticulară atunci când este indicată, este o intervenţie care ar trebui să fie de cele mai multe ori laparoscopică. Legat de patologia malignă, unul dintre subiectele extrem de discutate a fost cel legat de modalitatea de detecţie a polipilor rectocolonici care pot fi rezecaţi endoscopic chiar dacă există o invazie submucozală superficială. Pentru chirurgie rămâne numai invazia submucozală profundă. Detecţia unui asemenea polip este unul dintre dezideratele pe care îl avem în endoscopia digestivă, în colonoscopie iar pentru aceasta, aparatura de ultimă generaţie şi educaţia medicilor pentru un diagnostic corespunzător sunt esenţiale. Se poate face o rezecţie endoscopică mucozală sau disecţie endoscopică, cu rată mică de accidente şi incidente în timpul procedurii.
Cum definiţi conceptul de watch and wait în cancerul rectal?
Una dintre problemele care a incitat o discuţie între chirurgi şi gastroenterologi a fost conceptul de watch and wait pentru cancerul rectal. Acest concept a început cu cca 2 decade în urmă şi s-a extins cu studii şi rezultate interesante dar şi cu câteva concluzii. Se adresează numai cancerului de rect inferior şi mediu, unei populaţii tarate cu risc mare chirurgical, vârstnică sau cu comorbidităţi, la care tumora nu este extinsă, nu este circumferenţială, nu este stenozantă, este limitată, fără metastaze şi fără extensie dincolo de perete, o tumoră la care radioterapia şi chimioterapia sunt elementele de bază pentru tratament. Monitorizarea pacientului după radiochimioterapie este costisitoare deoarece în afară de urmărirea endoscopică şi clinică – tuşeu rectal care arată semne clare de evoluţie favorabilă sau de recidivă, este urmărirea făcută prin RMN şi PET-CT care trebuie să fie extrem de agresivă în primul an, la 3 luni, la 6 luni în funcţie de rezultate iar dacă se observă o lipsă de eficienţă a terapiei atunci evident trebuie făcută intervenţia chirurgicală.
Care sunt cele mai întâlnite boli ale pancreasului și ce tratamente de ultimă oră există la dispoziția pacienților români?
Cea mai mare problemă o pune cancerul pancreatic, o tumoră extrem de agresivă cu un prognostic in faust, diagnosticat deobicei în stadii avansate de boală în care nu se mai poate discuta de vindecare. Pentru diagnostic precoce se poate discuta de o populaţie cu risc crescut, fumători, pacienţi obezi, cu diabet non-insulinodependent cu debut la 50 de ani sau imediat după 50 de ani şi cu scădere ponderală şi pacienţi cu pancreatită cronică. Ceea ce este extrem de important în cancerul de pancreas sunt afecţiunile genetice sau familiale. Este o problemă de anamneză minuţioasă cu efectuarea unui pedigree al pacientului, dar şi de teste costisitoare genetice suportate în momentul de faţă doar de pacient. În ceea ce priveşte terapia, cea chirurgicală rămâne de bază, poate vindeca pacientul dar nu se poate face decât în stadiile precoce ale bolii sau borderline, deobicei precedată de o chimioterapie neoadjuvantă care face ca afecţiunea dintr-un stadiu avansat să poată fi convertită către chirurgie. În stadiul borderline dacă pacientul face chimioterapie adecvată neoadjuvantă, atunci rata de conversie către chirurgie este după unele statistici de 30%.
Tot legat de aceste afecţiuni pancreatice, pancreatita acută pune probleme mari, cu mortalitate crescută. Avem date recente legate de administrarea de fluide, de soluţie Ringer ca fiind cea mai importantă terapie la pacientul cu pancreatită acută, administrarea agresivă de fluide, nu de antibiotice, administrarea de antibiotice doar atunci când este cazul şi apoi intervenţia endoscopică ERCP în urgenţă sau urgenţă întârziată. Aceasta înseamnă 24 sau 72 ore în pancreatita acută biliară cu colangită şi respectiv pancreatita acută biliară severă.
Se poate optimiza Managementul pacienţilor cu boli inflamatorii intestinale BII?
Numărul pacienţilor cu boli inflamatorii intestinale este în mare creştere în România iar statisticile arată o creştere de 8 ori mai mare în anul 2017 raportat la anii 2001 şi 2002. În afară de determinismul genetic care poate fi developat, patogenia este multifactorială, sanitaţie, o dietă necorespunzătoare de tip fast food, super procesate, cu emulsificatori care schimbă microbiomul intestinal.
Legat de tratament, câmpul terapeutic s-a schimbat foarte mult, nu sunt reţete ci principii şi anume se administrează tratament personalizat. Renunţarea la un tratament biologic faţă de altul trebuie făcută cu grijă şi cât mai târziu posibil. În acest câmp terapeutic se include şi intervenţia chirurgicală cu un rol foarte bine definit şi care poate fi tratamentul indicat din start. Tratamentul, urmărirea şi monitorizarea corespunzătoare a pacientului sunt esenţiale deoarece bolile sunt incurabile, relaţia cu medicul este foarte importantă iar pacientul devine amicul tău pe viaţă. Problema cancerului se pune în bolile inflamatorii intestinale la pacienţii cu risc crescut, care au o afectare exstinsă a colonului, pancolita sau cel puţin colita stângă extinsă cu evoluţie de peste 8-10 ani şi care trebuie supuşi unui screening colonoscopic periodic.
Care sunt particularităţile Programului Național de screening privind cancerul colorectal CRC?
Programul de screening pilot în cancerul colorectal în România a început în anul 2019 şi continuă până în anul 2023. Practic, programele pilot sunt în judeţele din sudul ţării, în Bucureşti, Craiova, Bucureşti-Ilfov şi Constanţa cu judeţele arondate din zona respectivă. Paralel cu aceste programe pilot care înseamnă practic testarea pacienţilor prin testul de hemoragii oculte fecale FIT, iar cei FIT pozitiv sunt trimişi către colonoscopie; colonoscopic dacă sunt descoperiţi polipi colonici aceştia se rezecă endoscopic în aceeaşi şedinţă. Ţinta este de 50.000 de persoane cu vârsta între 50 şi 75 ani (populaţie cu risc standard) care au efectuat screening, în populaţia defavorizată pe regiune (în total 200.000 de persoane). Ne apropiem de această ţintă către finalul anului, estimăm aproximativ 2000 de pacienţi per regiune trimişi pentru colonoscopie. Paralel cu acest proiect este proiectul Roccas I care are ca obiectiv de bază educaţia medicilor şi pacienţilor cu tot ceea ce înseamnă ea. După anul 2023 sperăm în continuarea programelor Roccas, în partea de sud a ţării, şi extensia în Moldova, în Transilvania în partea de nord vest şi vest a ţării.
Ce nu puteți spune despre Terapia inovatoare cu celule stem pentru tratamentul fistulelor anale în boala Crohn?
Rezolvarea fistulelor perianale în boala Crohn este delicată şi implică o ochipă multidisciplinară. Terapia cu celule stem este cea mai nouă terapie pentru această patologie. Discuţia este însă legată de pacienţii care beneficiază de terapia cu celule stem. Este un segment restrâns deoarece pe de o parte nu se califică întrucât evoluează bine cu tratamentele biologice, cu antibiotice, cu tratmente chirurgicale de tipul drenajului iar pe de altă parte este costisitoare şi nu este lipsită de efecte secundare. Practic, injectarea celulelor stem se obţine în 2 centre din Europa iar dacă pacientul se califică atunci se amorsează procesul de implementare a terapiei prin comandă de celule stem care ajung în România. Injectarea o face chirurgul specializat în coloproctologie după o evaluare minuţioasă tip RMN a pelvisului, cu clasificarea şi sitematizarea fistulelor. Trebuie să fie fistule complexe, să aibă un număr limitat de orificii interne şi externe, să nu fie fistule oarbe: rectul nu trebuie să aibă leziuni severe, pacientul nu trebuie să aibă stenoze la nivelul rectului sau stenoze mai sus şi nu trebuie să fi fost operat, cu excepţia intervenţiilor pentru abcese, de asemenea trebuie să fi eşuat la o terapie biologică sau/şi terapie convenţională, adică antibiotice sau anti TNF-uri.
