Reabilitarea vocală după laringectomie totală

Cea mai modernă şi facilă metodă de reabilitare vocală este reprezentată de montarea unei proteze fonatorii traheoesofagiană. În ţările civilizate 90-95% din pacienţii laringectomizaţi sunt purtători de buton fonator. Reabilitarea vocală constă în realizarea chirurgicală a unei fistule esotraheale în care se montează proteza. Proteza permite aerului să treacă din trahee la nivelul faringelui , punând în vibraţie pliurile faringo-esofagiene care acţionează ca nişte false corzi vocale şi producându-se astfel , conform efectului Bernoulli , sunetul primar. Neoglota este formată de musculatura faringiană acoperită de mucoasa sfinterului esofagian superior. Proteza fonatorie a fost descrisă pentru prima dată în urmă cu 40 ani de către Mozolewsky.In 1980 Blom şi Singer au realizat şi comercializat prima proteza fonatorie Dukbill. Dezvoltarea tehnologiilor a dus la apariţia protezei Indwelling Blom Singer, Groningen, Provox, Voicemaster.

Butonul fonator este un dispozitv cu valva unidirectionala , ce se deschide dinspre trahee spre esofag, şi două flanşe ce asigură stabilitatea protezei la nivelul fistulei traheoesofagiene. In functie de firma producătoare există diferite grosimi ale protezei ( de 16 sau 20 Fr pentru protezele Blom –Singer, 22,5Fr pentru Provox). Lungimea protezei trebuie să corespundă grosimii peretelui traheoesofagian putând fi de 4,5,6,8,10, 12,5 si 15. Ca şi în cazul vocii laringiene întreaga capacitate pulmonară este folosită pentru producerea sunetelor. Aerul pulmonar ajunge în faringe prin intermediul protezei fonatorii pacientul astupându-şi orificiul de traheostoma cu degetul pe perioada fonaţiei. Avantajele butonului fonator sunt reprezentate de: reabilitare vocala precoce, uşoară şi o rată importantă de succes.
Montarea protezei vocale se poate face în timpul laringectomiei totale (reabilitarea vocală primară) sau la un interval de timp după practicarea intervenţiei oncologice şi radioterpiei (reabilitarea vocală secundară).

Reabilitarea vocală primară
După realizarea laringectomiei totale se crează fistula traheoesofagiană la circa 5 mm de marginea superioară a viitoarei traheostome. Manevra se poate face sub protecţia unui dispozitiv asemanator unui esofagoscop . Se puncţionează peretele traheoesofagian cu un trocar curb sub protectia tubului introdus prin tranşa faringiană restantă . Se scoate trocarul rămânând tubul de ghidaj pe care introduce ghidul de plastic. De acesta se fixeaza proteza si se trage retrograd poziţionând-o în peretele traheoesofagian. Urmează sutura faringelui pe sonda nazogastrică. Unii autori preferă montarea sondei de alimentaţie prin fistula traheo-esofagiană şi menţinerea ei cca 4 zile până la reluarea alimentaţiei orale. Abia în acest moment se suprima sonda de alimentaţie, se montează un dilatator de cauciuc, se măsoară grosimea peretelui traheoesofagian şi montează o proteză fonatorie corespunzătoare după tehnica reabilitării vocale secundare.
Restaurarea vocii cu proteza fonatorie şi procedurile chirurgicale pentru îmbunătăţirea calităţii vocii sunt o formă de fonochirurgie, închiderea faringelui având ca scop nu doar restabilirea tractului alimentare ci şi crearea unei noi surse de sunet. Tehnica chirurgicală trebuie să ţină cont de următoarele obiective:

• prevenirea hipertonicităţii neoglotei pentru optimizarea vocii;
• prevenirea realizarii unei stome traheale prea înguste;
• prevenirea unei stome traheale prea adânci ce ar putea crea dificultăţi la schimbarea protezei fonatorii.

Reabilitarea vocală secundară se realizează la un interval de cca două luni de la terminarea radioterapiei.
Protezele vocale trebuie curăţate zilnic cu ajutorul periuţei speciale şi a pompei de instilaţie şi înlocuite de 3-4 ori pe an. Din păcate în România nu sunt decontate decât 2 proteze fonatorii într-un an. Montarea unei proteze fonatorii implică uneori o serie de complicaţii: imposibilitatea vorbirii, lezarea peretelui posterior esofagian cu apariţia foarte rar a mediastinitei, scurgeri de lichide prin şi pe lângă proteză, infecţii locate, respingerea protezei, candidoză locală dezvoltată pe silicon. Aparitia dispozitivelor handsfree a permis realizarea fonaţiei şi fără utilizarea mâinii.
În Clinica ORL Colţea realizăm reabilitarea vocală cu buton fonator din anul 2005 ajungând să protezăm, cu rezultate bune pacienţii cu laringectomie totală. Anual organizăm cursuri practice pentru medici rezidenti şi specialişti, clinica devenind astfel un centru de referinţă şi cu experinţă în chirurgia protezelor traheoesofagiene. Baza materială corespunzătoare şi programele de training săptămânal pentru pacienţi şi personal mediu au dus la sporirea numărului de proteze fonatorii montate, înlăturarea temerilor legate de managementul fistulei traheoesofagiene şi a butonului fonator.

Bibliografie:

1. Angelescu N., Popa F., Caiete de tehnici chirurgicale, Editura Medicala, 2011
2. Hilgers, Ackerstaff, et al. Clin Otolaryngol 1991;16:152-156 (prospective, non-randomized phase II study with 6-weeks observation period)
3. Holinger PH: A Century of Progress of Laryngectomies in the Northern Hemisphere. Laryngoscope 85:322-332. 1975.
4. Olsen NR, Callaway E: Nonmuscle Closure of Pharyngeal Muscles after Laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 99:507-508. 1990.
5. Singer MI, Blom ED, Hamaker RC: Voice Rehabilitation after Total Laryngectomy. J Otolaryngology 12:329-334. 1983.
6. Singer MI: Voice Rehabilitation After Laryngectomy. In: Head and Neck Surgery- Otolaryngology; Bailey BJ, ed. Philadelphia, Lippencott Company; 1993;1361-1372.
7. Sweeney KD, Rassekh CH, Seikaly H, Hokanson JA: Communication Following Total Laryngectomy: An Assessment of Patient Satisfaction and Quality of Life.