Recomandări recente privind markerii moleculari testați în cancerul pulmonar tip NSCLC

LATEST RECOMMENDATIONS IN MOLECULAR MARKERS TESTED IN NSCLC LUNG CANCER

Deși medicina este într-o continuă evoluție în ceea ce privește terapia țintită a cancerului pulmonar, cu precădere a cancerului pulmonar fără celule mici (NSCLC), acesta rămâne una dintre principalele cauze de deces la nivel mondial, afectând din păcate atât persoanele fumătoare, cât și cele nefumătoare. Din punct de vedere histologic, NSCLC este împărțit în adenocarcinom, carcinom cu celule scuamoase (SCC) și carcinom cu celule mari.  Deși chimioterapia pe bază de platină a reprezentat ani de zile tratamentul standard, în prezent abordarea personalizată (“terapia țintită”) s-a dovedit a fi mai eficientă, studiile indicând creşterea ratei de supraviețuire fără progresie tumorală și procentul total de supraviețuitori. Pentru stabilirea unui tratament cu o rată de succes cât mai mare, în completarea diagnosticului histopatologic și a testelor imunohistochimice, testele de biologie moleculară identifică mutații în oncogene implicate în NSCLC, care reprezintă ținte terapeutice.

Abstract

Although medicine is constantly evolving in terms of targeted therapy for lung cancer, especially non-small cell lung cancer (NSCLC), this disease remains one of the main worldwide causes of death, unfortunately affecting both smokers and non-smokers. NSCLC can be divided into adenocarcinoma, squamous cell carcinoma (SCC) and large cell carcinoma. Although platinum-based chemotherapy has been the standard treatment for years, currently the targeted therapy has proven to be more effective, studies indicating an increase in the survival rate without tumor progression and the overall percentage of survivors. In order to establish a treatment with higher possible success rate, in addition to histopathological diagnosis and immunohistochemistry tests, molecular biology tests identify mutations in oncogenes involved in NSCLC, which represent therapeutic targets.

INTRODUCERE

Conform ghidurilor internaționale, diagnosticul de adenocarcinom pulmonar trebuie urmat de testarea unor markeri moleculari, astfel că se recomandă testarea expresiei PD-L1 și ALK, precum și testarea mutațiilor în gena EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor), principala țintă pentru inhibitorii tirozin-kinazici (TKI) utilizați în prezent în terapia pacienților cu NSCLC. În cazul pacienților care nu prezintă mutații în gena EGFR sau răspuns favorabil la chimioterapie, în ghidurile internaționale a fost introdusă recomandarea de testare a altor markeri suplimentari, precum: KRAS (mutația G12C), ROS1, ERBB2/HER2, NTRK1/2/3, MET, RET, BRAF (V600E). În panelurile extinse de NGS (Next Generation Sequencing) se pot include și alte gene, precum FGFR3, MAP2K1, NRAS, PIK3CA.

TIPURI DE PROBE ȘI METODE DE TESTARE

Metodele de testare variază în funcție de markerul molecular testat, în funcție de tipul de mutaţie. Dacă în cazul expresiei PD-L1 și rearanjamentelor genei ALK, imunohistochimia (IHC) este metoda de testare acceptată, datorită raportului cost-eficienţă, pentru testarea mutaţiilor în genele EGFR, BRAF și KRAS este utilă tehnica Real-Time PCR. În cazul genelor ROS1, NTRK, RET, metoda de testare de elecţie este FISH (hibridizare in situ fluorescentă) sau, preferabil, atunci când este posibil, secvențierea de ultimă generație a unui panel de gene mai complex (NGS bazat pe ADN sau, în cazul fuziunilor, mai degrabă pe ARN).

În general, testarea prezenței markerilor moleculari pentru NSCLC se realizează din țesut inclus în parafină, recoltat prin tehnici minim invazive de biopsiere. Clinicianul care realizează biopsia trebuie să asigure prelevarea unei cantități suficiente de țesut atât pentru diagnosticul histopatologic și pentru testele IHC, cât și pentru testele moleculare. În cazul în care țesutul nu este suficient se poate apela la testarea ADN tumoral circulant din plasmă/biopsia lichidă, cu mențiunea că această metodă este una cu sensibilitate mai scăzută comparativ cu testarea din ţesut si nu este validată pentru mulți markeri moleculari (cu excepţia EGFR, KRAS și BRAF).

Conform NCCN (National Comprehensive Cancer Network) testarea markerilor moleculari se recomandă pacienților cu NSCLC NOS, adenocarcinom sau carcinom cu celule mari metastatic (stadiul IV), dar poate fi luată în considerare și pentru pacienții cu carcinom scuamos metastatic. De asemenea, unii markeri precum EGFR au început să fie recomandați și pacienților cu stadii incipiente rezecabile, un rezultat pozitiv putând pune la dispoziție tratamentul de primă linie cu TKI. În Europa, specialiștii recomandă minim testarea PD-L1 și diverse teste moleculare (în majoritatea țărilor fiind disponibilă testarea PD-L1, ALK și EGFR, decontată în principal de companiile farmaceutice) în cazul pacienților cu NSCLC non-scuamos și a celor cu forme de carcinom scuamos fără celule mici, care să nu fie fumători/foști fumători.

Cel mai recent ghid realizat prin colaborarea IASLC (International Association for the Study of Lung Cancer), AMP (Association for Molecular Pathology) și CAP (The College of American Pathologists) în 2018, recomandă şi testarea ROS1 la toți pacienții cu adenocarcinom și testarea mutațiilor în genele BRAF, KRAS, RET, ERBB2, MET, NTRK la pacienții cu rezultate negative la testarea EGFR, ALK, ROS1 sau la pacienții tratați cu TKI, la care a apărut fenomenul de rezistență și progresia bolii.

PD-L1 ȘI ALK

În momentul de față, în România se recomandă pentru toți pacienții diagnosticați cu NSCLC testarea în primă fază a PD-L1 și ALK, analiza acestora fiind de altfel cel mai la îndemână de realizat, IHC fiind aprobată ca metodă standard (validarea unor kituri de anticorpi cu specificitate mare pentru ALK a eliminat necesitatea confirmării prin FISH). Mutația cel mai frecvent identificată la nivelul ALK este fuziunea genică cu EML4, identificată frecvent la pacienți în stadii avansate de boală.

EGFR

Mutațiile în gena EGFR se testează la pacienții cu NSCLC, în special cu adenocarcinom, de la stadiul I până la stadiul III, inclusiv pacienții cu metastaze. Frecvenţa mai mare a fost raportată la femei, persoane tinere și nefumătoare, astfel: mutații comune (cele mai frecvente fiind L858R și deletiile în exonul 19 – asociate cu sensibilitate la TKI), urmate ca frecvenţă de inserția în exonul 20 (pentru care în anul 2021 a fost aprobată o nouă terapie ţintită). Testarea acestor mutații se realizează pe scară largă prin Real-time PCR sau NGS, testele IHC nefiind recomandate.

Studii recente indică posibilitatea apariției rezistenței la tratamentul de primă linie recomandat frecvent în prezent – osimertinib – TKI de generația III (apariția mutației de rezistență C797X, apariția amplificării genei MET, tranziția la carcinom cu celule mici).

ERBB2/HER2

O altă genă de interes ce codifică un receptor din familia receptorilor tirozin-kinazici este ERBB2/HER2 (noutate în ghidul NCCN 2023, mutații asociate în procent mare cu apariția metastazelor cerebrale). Aceasta suferă de obicei inserții/deleții în exonul 20, existând în acest caz și un agent terapeutic țintit recomandat.

ROS1

Mutațiile în gena ROS1 (predominant rearanjamente și fuziuni – cel mai frecvent partener genic fiind CD74) apar la 1-2% din pacienții cu NSCLC, ghidurile internaționale recomandând testarea acestora la toți pacienții cu adenocarcinom, iar conform NCCN și la pacienții cu NSCLC NOS metastatic și alte tipuri de NSCLC non-scuamos. Metoda standard de testare este reprezentată de FISH, dar ghidurile permit exclusiv pentru screening și testarea prin IHC. Și în cazul acestor mutații se poate instala fenomenul de rezistență.

KRAS

În cazul pacienților cu NSCLC, mutațiile în gena KRAS apar de obicei în codonul 12, identificându-se mai frecvent la persoanele fumătoare. Până de curând, prezența unei astfel de mutații era asociată cu un prognostic negativ, pacienții fiind tratați cu o combinație de chimioterapie și imunoterapie. În 2021, s-a aprobat însă un agent terapeutic țintit pentru mutația G12C, urmat de aprobarea în 2022 a unei alte molecule ţintite. În general, mutațiile în gena KRAS nu se asociază cu mutații în alte oncogene, însă s-au identificat în câteva cazuri asocieri cu mutații în gena EGFR, apariția lor fiind secundară, ca mecanism de rezistență la TKI. Apare în schimb la majoritatea pacienților un nivel crescut de exprimare al PD-L1. Metode de testare: Real-Time PCR, NGS.

BRAF

Mutații ale genei BRAF apar la 3-8% din pacienții cu NSCLC, în 54% din cazuri fiind vorba despre mutația punctiformă V600E, pentru care există și tratament țintit aprobat. Testarea se realizează prin Real-Time PCR sau NGS (IHC nu este validată ca metodă de testare).

MET

Mutațiile genei MET asociate cu NSCLC sunt reprezentate de: MET ex14 skipping mutation (cea mai frecventă, care presupune eliminarea exonului 14 la momentul splicing-ului alternativ și pentru care este aprobat un agent terapeutic țintit), creșterea numărului de copii genice, amplificarea și supraexprimarea proteinei MET, fuziuni ale genei MET (foarte rare). Se recomandă testarea prin NGS, dar strict mutația “MET ex14 skipping mutation” se poate identifica și prin Real-Time PCR. Testarea mutațiilor MET este foarte importantă pentru pacienții cu rezistență dobândită la TKI specifici pentru EGFR, apariția acestora fiind unul din cele mai întâlnite mecanisme de rezistență.

RET

Gena RET prezintă frecvent la pacienții cu NSCLC rearanjamente și fuziuni ce duc la supraexprimarea genei și respectiv a proteinei codificate, acești pacienți prezentând răspuns bun la inhibitorii RET administrați pe cale orală, indiferent de partenerul de fuziune al genei. Aceste variante se pot suprapune cu altele, de exemplu la nivelul EGFR, ROS1, BRAF, METex14 skipping mutation sau ALK. Metodele de testare nu sunt standardizate momentan, astfel că tehnica FISH prezintă sensibilitate destul de ridicată, în timp ce IHC nu este recomandată datorită existenței unei plaje largi de parteneri de fuziune, ca şi tehnica Real-Time PCR (care poate detecta doar fuziuni cunoscute). Se recomandă în consecință utilizarea NGS.

NTRK1/2/3 și NRG1

Alți markeri de interes în NSCLC sunt NTRK și NRG1. NTRK1/2/3 prezintă rar fuziuni (pot apărea ca mecanism de rezistență la TKI specifici pentru EGFR) și rearanjamente, datele clinice cu privire la tratamentul țintit fiind limitate. Gena NRG1 poate prezenta fuziuni cel mai frecvent cu CD74, acestea putând fi identificate la doar 0.3% din pacienții cu NSCLC cu precădere în cazul adenocarcinomului mucinos invaziv (cu evoluţie extrem de agresivă și cu o rată crescută de metastazare la distanţă). În cazul ambelor gene se recomandă ca metodă de testare secvențierea. De obicei, aceste mutații se exclud cu mutații în alte gene cum ar fi EGFR, ALK sau ROS1, mutații la nivelul NTRK1/2/3 pot apărea însă ca mecanism de rezistență la TKI de generația III anti-EGFR.

CONCLUZII ȘI PERSPECTIVE

Stabilirea unui tratament cu eficiență cât mai crescută se pare că este în continuare extrem de dificilă, mai ales datorită heterogenității tumorilor pulmonare. Pentru creșterea șanselor de alegere a celei mai bune opțiuni de tratament, dar și pentru recomandarea celor mai bune variante de testare a markerilor moleculari este utilă și importantă o foarte bună colaborare între medicii clinicieni, anatomo-patolog și specialiștii din laboratoarele de testare, astfel apelându-se din ce în ce mai des la formarea board-urilor oncologice multidisciplinare care în cazul pacienților cu NSCLC sunt formate din: oncolog, anatomo-patolog, chirurg – chirurgie toracică, radiolog, specialist în radioterapie, pneumolog, la care se pot adăuga farmaco-oncologi, specialiști în biologie și patologie moleculară și genetică.  În urma descoperirii a tot mai mulți markeri moleculari asociați cu NSCLC, dar și a apariției destul de rapide a rezistenței la tratament, a fost și este necesară dezvoltarea de noi strategii terapeutice, precum: folosirea compuselor de tip “antibody-drug conjugates” (ADC), folosirea moleculelor mici ce au ca țintă proteinele mutante cu efect oncogenic, imunostimularea cu citokine pro-inflamatorii, vaccinuri ce au ca target neoantigene tumorale.

BIBLIOGRAFIE

1. Gregg, J.P., Li,T., & Yoneda, K.Y., 2019 – “Molecular testing strategies in non-small cell lung cancer: optimizing the diagnostic journey”. Translational lung cancer research, 8(3), 286.
2. Hendriks, L.E. & colab.,2023 – “Oncogene-addicted metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up”. Annals of Oncology, 34(4), 339-357.
3. IASLC ATLAS of MOLECULAR TESTING for TARGETED THERAPY in LUNG CANCER, 2023
4. Imyanitov, E. N., Iyevleva, A. G., & Levchenko, E. V., 2021 – “Molecular testing and targeted therapy for non-small cell lung cancer: Current status and perspectives. Critical reviews in oncology/hematology”, 157, 103194.
5. Ionescu, D.N., Stockley, T.L. & colab.,2022 – “Consensus Recommendations to Optimize Testing for New Targetable Alterations in Non-Small Cell Lung Cancer. Current Oncology”, 29(7), 4981-4997.
6. Lindeman, N.I., Cagle, P.T. & colab., 2018 – “Updated molecular testing guideline for the selection of lung cancer patients for treatment with targeted tyrosine kinase inhibitors: guideline from the College of American Pathologists, the International Association for the Study of Lung Cancer, and the Association for Molecular Pathology. Archives of pathology & laboratory medicine”, 142(3), 321-346.
7. NCCN Guidelines Version 3, 2023 – Non-Small Cell Lung Cancer