Asist. Univ. Dr. Alexandru HerdeaAuthors
Dr. Mihai-Codrut Dragomirescu – Departamentul de Ortopedie Pediatrica, S.C.U.C. „Grigore Alexandrescu” București, Dr. Valentin Burcan – Departamentul de Ortopedie Pediatrica, S.C.U.C. „Grigore Alexandrescu” București
Reconstruction of the anterior cruciate ligament in children – Evaluation of the effects of the transfixation technique
Abstract: Anterior cruciate ligament injury (ACL) is a current problem among young athletes, and often occurs together with other knee injuries, such as meniscal and ligament injuries. Early and accurate diagnosis is crucial, as is early treatment. The incidence of LIA reconstruction cases has increased in recent years, indicating an increase in the participation in sports activities of the pediatric population, which underlines the need for effective prevention and treatment strategies. LIA injuries can lead to long-term problems, such as gonarthrosis, even after surgical reconstruction. The low rate of return to sports after LIA reconstruction is a significant problem, with evidence suggesting that delaying the resumption of physical activity until approximately 2 years postoperatively may reduce the risk of further injuries.
Opțiunile de tratament al leziunii LIA sunt atât non-chirurgicale cât și chirurgicale, diferențierea făcându-se în funcție de nevoile specifice ale pacientului, de vârsta osoasă și de nivelul de activitate. Reconstrucția anatomică este posibilă prin tehnica transepifizară. Copiii mici, cu potențial de creștere osoasă considerabil, ar trebui să ia în considerare însă tehnicile care cruță cartilajul de creștere, deoarece astfel evită riscul de complicații pe termen lung. Începând cu anul 1986 literatura conține tehnici „over the top” care respectă cartilajele de creștere. Ulterior, au apărut tehnici limitate strict la epifiză, care restaurează amprenta anatomică a LIA, având totodata beneficiile unei tehnici „physeal sparing”.
Urmărirea pe termen lung a copiilor care au suferit o intervenție chirurgicală pentru LIA este obligatorie pentru monitorizarea și detectarea tulburărilor de creștere sau a deviațiilor axiale secundare. Studiul nostru își propune să verifice dacă reconstrucția transepifizară a LCA la pacienții cu schelet imatur, dar apropiat de finalul creșterii, va provoca tulburări organice. Am formulat ipoteza ca reconstrucția prin cartilajul de creștere a LIA, în cazul copiilor cu 2 ani sau mai puțin de creștere osoasă rămasă, este o procedură sigură, fără risc semnificativ de inegalitate de membre inferioare sau deviații de ax.
Materiale și metode. A fost realizat un studiu retrospectiv monocentric în perioada ianuarie 2018 – ianuarie 2022 ce a inclus copii cu vârsta cronologică cuprinsă între 12 și 16 ani, care s-au prezentat în clinică pentru traumatisme de genunchi soldate cu leziune LIA si care ulterior au primit tratament chirurgical. Am inclus în studiu pacienții cu: diagnostic pozitiv de leziune LIA confirmat prin IRM genunchi și intraoperator, examen clinic care susține diagnosticul, mai puțin de 2 ani de creștere osoasă rămasă (caracteristică stabilită convențional prin evaluări radiografice ale degetului III al mâinii nondominante, precum și prin metodele Risser și Greulich & Pyle) și un follow-up de minim 2 ani pentru a detecta posibilele complicații. Am eliminat din studiu pacienții cu istoric incomplet, cu diformități preexistente precum genu var, genu recurvatum și pe cei cu comorbidități locale, deasemenea pe cei care nu și-au dat acordul pentru utilizarea datelor în cercetare și pe victimele accidentelor cu energie mare.
În urma anamnezei și a examenului clinic amănunțit, au fost efectuate evaluările imagistice și pănâ la obținerea rezultatului IRM pacienții au fost imobilizați în orteză de genunchi, primind indicația de sprijin parțial pe membrul afectat. În evaluarea preoperatorie au fost incluse: scorul de activitate Tegner, scorul Tegner-Lysholm, radiografiile Ortholeg, IRM genunchi și probe de laborator. Reconstrucția LIA a fost efectuată prin aceeași tehnică la întregul grup de pacienți, de către aceeași echipă chirurgicală, după cum ilustrează Figura 1. Tunelul tibial a fost realizat în mod „outside-in”, iar tunelul femural prin portalul anteromedial. Grefonul utilizat a fost recoltat de la ischiogambierii ipsilaterali. Inserția femurală a fost realizată cu o ancoră, iar cea tibială a fost fixată cu un șurub de interferență resorbabil. Orice leziuni meniscale concomitente au fost tratate în cadrul aceleiași proceduri chirurgicale, utilizând tehnici de sutură all-inside și outside-in, fără a trece prin cartilajele de creștere. Toți pacienții au urmat un protocol postoperator riguros. Evaluările ulterioare au fost efectuate la 2 și la 4 săptămâni, la 3, 6, 12 și 24 luni. În perioada postoperatorie au fost repetate examinarile Ortholeg și scorurile funcționale o dată la 6 luni.
Rezultate. În total, 48 pacienți pediatrici cu schelet imatur au fost incluși în studiu, așa cum este ilustrat în Figura 2, dintre care 27 băieți și 21 fete. Vârsta medie la diagnostic a fost de 14.08 ani. Pe lângă vârsta cronologică, vârsta osoasă a fost măsurată convențional pe radiografii de pumn și de bazin. Toate cazurile au fost identificate în urma accidentelor sportive.
Timpul mediu dintre momentul leziunii și diagnostic a fost de 14.125 săptămâni, iar între diagnostic și intervenția chirurgicală de 4.02 săptămâni. La momentul studiului, doar 8 din 48 de pacienți au reluat participarea la sporturi, după un interval mediu de 30 săptămâni.
Scorul Tegner-Lysholm a crescut de la o medie de 71.9 la 93.08 după 12 luni de la momentul intervenției, evidențiind că aproape toți pacienții au prezentat îmbunătățirea calității vieții fără să prezinte instabilitate în timpul activităților de rutină. Tabelul 1 și Tabelul 2 ilustrează diferențele pre- și postoperatorii ale scorului Tegner-Lysholm, precum și ale scorului Tegner.
Nu au fost observate recidive în timpul celor 2 ani de monitorizare. Calitatea vieții copiilor a devenit similară cu cea dinainte de momentul traumatic. Niciunul nu a manifestat instabilitate clinică conform manevrelor Lachmann, sertar anterior sau pivot shift.
Referitor la deviația axială medie, a existat o diferență de 1.375 mm, cu un minim de 1 și un maxim de 5 mm, cu percentila 95 de 3.55 mm. Diferența medie a unghiului aLDFA a fost de 0.68 mm, cu un minim de 0 mm și un maxim de 3 mm, cu percentila 95 de 2 mm. În ceea ce priveste unghiul MPTA, media a fost de 0.708 mm. Diferența de lungime a membrelor la 24 luni postoperator măsurată pe Ortholeg a fost în medie de 1.395 mm.
Discuție. Rezultatele studiului nostru dezvăluie că reconstrucția LIA la pacienții pediatrici oferă rezultate favorabile, cu îmbunătățirea semnificativă a scorurilor funcționale și a capacității de activitate fizică. Deasemenea, obiectivul nostru a fost atins și am constatat că intervenția prin cartilajul de creștere la această categorie de vârstă este sigură.
Leziunile LIA la copii sunt încă un subiect de dezbatere în ceea ce privește alegerea tratamentului chirurgical sau conservator, iar majoritatea autorilor subliniaza deficiențele în literatură. Timpuriu se considera ca managementul conservator este adecvat până la maturitatea osoasă. Există însă dovezi că pacienții care amână intervenția sunt supuși riscului de leziuni suplimentare, cum ar fi leziunea de menisc sau de cartilaj articular, precum și de schimbări degenerative accelerate. Acest rezultat persistă, în ciuda includerii exercițiilor de reabilitare și a ortezelor. În practica noastră, leziunile care implică mai mult de 50% din volumul LIA sunt imediat supuse tratamentului chirurgical.
Rezultatele noastre au fost în concordanță cu autori precum McConkey, care au raportat că la pacienții cu schelet imatur tulburările de creștere sunt rare și sunt mai degrabă cauzate de erori chirurgicale, precum plasarea șuruburilor prin cartilajul de creștere, sau tensionarea exagerată a grefonului. De asemenea, Wong a afirmat că precizia actului chirurgical este mai importantă decât alegerea tehnicii operatorii. În studiul nostru am observat minime deviații axiale și inegalități de membre complet neglijabile clinic. Un al autor, Perkins, a conchis că pentru băieții cu vârsta osoasă între 13 și 14 ani și pentru fetele cu vârsta osoasă între 11 și 12 ani reconstrucția prin cartilajul de creștere este o opțiune adecvată. Noi am utilizat un criteriu echivalent: apropierea la cel mult 2 ani de maturitatea osoasă.
Concluzie. Atât reconstrucția precoce cât și amânată a LIA aduce beneficii în rândurile pacienților pediatrici. Pentru copiii cu cel mult 2 ani de creștere osoasa rămasă reconstrucția LIA prin cartilajul de creștere este sigură și nu prezintă risc de deviații axiale sau inegalitati de membre semnificative clinic.
