Rectocolita ulcero-hemoragică în sarcină Prezentare de caz

Introducere. Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH) și boala Crohn (BC) sunt formele majore de boală inflamatorie intestinală (BII), ce prezintă caracteristici particulare și necesită abordare terapeutică distinctă. RCUH reprezintă o afecțiune inflamatorie cronică a tractului digestiv caracterizată prin perioade de activitate și remisiune, a cărei etiopatogenie este incomplet explicată. Cea mai frecventă ipoteză are la bază interacțiunea dintre substratul patogenic imun, microbiota și factorii de mediu la subiecții cu predispoziție genetică. În RCUH inflamația interesează rectul și se poate extinde proximal la nivelul colonului fără a depăși valva ileo-cecală. Tabloul clinic este determinat de extensia și severitatea inflamației, simptomele cele mai sugestive sunt diareea sanguinolentă și rectoragia care pot fi însoțite de tenesme rectale, dureri abdominale difuze/crampe, proctalgii, senzația de defecație imperioasă. Diagnosticul pozitiv se stabilește în baza unui ansablu de argumente clinice, endoscopice, imagistice și histologice.

RCUH poate afecta femeile tinere aflate în perioada reproductivă, cu implicații asupra fertilității, sarcinii și alăptării. Managementul bolii active în timpul sarcinii poate fi o provocare, iar remisiunea poate fi dificil de obținut.

Prezentare caz clinic. Pacientă în vârstă de 31 de ani, fără antecedente personale patologice, cu istoric familial negativ, prezintă în primul trimestru de sarcină 1-2 scaune moi/zi și rectoragie minimă motiv pentru care efectuează un consult gastroenterologic. Examenul clinic obiectiv este normal, teste de laborator în limite normale cu excepția calprotectinei fecale -260 ng/g fecale, rectoscopia relevă eritem, granularitate, diminuarea desenului vascular și friabilitate la nivelul mucoasei rectale. Se stabilește diagnosticul de proctită formă ușoară scor Mayo 1 și se decide inițierea tratamentului cu Mesalazină supozitoare 1g/zi cu evoluție favorabilă și normalizarea scaunelor. În săptămâna 34 de sarcină pacienta se prezintă în serviciul de urgență al Clinicii de Obstetrică-Ginecologie acuzând contracții uterine dureroase nesistematizate, scaune diareeice multiple cu sânge proaspăt și dureri abdominale localizate în pelvis. S-a evaluat și monitorizat starea materno-fetală ecografic și cardiotocografic, rezultatele menținându-se în parametrii fiziologici. S-a administrat tratament antispastic și tocolitic, s-a efectuat profilaxia detresei respiratorii fetale cu corticoterapie (Dexametazonă 6 mg/12 ore, 4 doze) și reechilibrare hidroelectrolitică. Pacienta este referată către Clinica de Gastroenterologie SCJUPBT cu stare generală ușor influențată, sarcină în evoluție, activitate cardiacă fetală prezentă, fără semne de suferință fetală acută.

Examenul obiectiv la prezentare relevă paloare sclero-tegumentară, abdomen destins prin uterul gravid, dureros la palpare în etajul abdominal inferior, scaune diareice cu sânge multiple >10/24 h, sindrom emetic.Testele de laborator evidențiază leucocitoză (20000/m3↑), trombocitopenie ușoară (275 000/m3 ↓), anemie moderată (Hb = 9.1 g/dl ↓), sindrom inflamator (PCR= 125 mg/l ↑; Fibrinogen= 286 mg/dl ↑;VSH= 45 mm/1h ↑), hipoproteinemie cu hipoalbuminemie (Proteine totale= 6,1g/dl ↓; Albumina = 2.2 g/dl ↓) și valori ridicate ale Calprotectinei fecale (1601ng/g fecale). Examen coproparazitologic, Toxina A și B Clostridium difficile, Coprocultura, Urocultura, Hemoculturi – negative. Ecografia abdominală (Figura 1) evidențiază colon cu perete bine vizibil, cu perete îngroșat până la 10 mm, cu ștergerea stratificării și ascită minimă.

Diagnostic pozitiv: Rectocolită ulcero-hemoragică formă pancolică în puseu acut scor parțial Mayo 8 puncte. Anemie normocromă normocitară formă moderată. Sarcină 34 săptămâni, făt unic viu, membrane intacte, prezentare cefalică, amenințare de naștere prematură.

Tratamentul pe parcursul internării a inclus soluții de reechilibrare hidroelectrolitică, antiemetice, antalgice, Mesalazină cp 1g, 3 x 1 cp/zi și supozitoare 1g/zi, Albumina 20% 100 ml/zi și inițierea corticoterapiei sistemică cu Hemisuccinat de Hidrocortizon i.v. 200 mg/zi.

Evoluția sub tratament la 48h este staționară, fără remiterea simptomatologiei, însă cu accentuarea durerilor abdominale și apariția contracțiilor uterine. După reevaluarea ginecologică, pacienta naște prin operație cezariană, făt viu, unic, de sex feminin, Scor APGAR 8, G=2600 g pentru indicația RCUH în puseu acut. După 2 zile postoperator pacienta revine în Clinica de Gastroenterologie când se decide escaladarea terapiei prin inițierea tratamentului biologic cu agenți anti-TNF-α – Infliximab 300 mg (a doua perfuzie a fost administrată după 2 săptămâni). După prima perfuzie de Infliximab evoluția pacientei este lent favorabilă cu remiterea parțială a simptomelor și îmbunătățirea constantelor biologice; dar cu persistența a 7-8 scaune sanguinolente/zi.

Pacienta este consiliată psihologic și evaluată chirurgical având în vedere răspunsul slab la tratamentul conservator. La 7 zile după administrarea perfuziei 2 de Infliximab pacienta prezintă mai mult de 10 scaune/zi cu crampe severe, rectoragie, sensibilitate abdominală la palpare, hipotensiune arterială, tahicardie și paloare. Teste de laborator: Hb= 6,2 g/dL, CRP= 171 mg/L. Se efectuează RMN abdominal care descrie modificări inflamatorii difuze ce interesează colonul și la nivelul grăsimi pericolice, se exclude megacolonul toxic (Figurile 2A, 2B). Se decide reevaluare chirurgicală având în vedere lipsa răspunsului la tratamentul conservator și necesitatea transfuziilor sanguine zilnice, însă pacienta refuză intervenția chirurgicală. În 48 h pacienta este conștientă, cooperantă, dar cu stare generală sever influențată, prezentând hematochezie severă și semne de șoc hemoragic (hipotensiune ce nu răspunde la corecția volemică, tahicardie, paloare, timp de umplere capilară prelungit) Hb= 4,2 g/dL post-administrare II unități CER – se decide intervenția chirurgicală de urgență. Intraoperator se descrie aspect de pancolită, cantitate importantă de sânge proaspăt la nivelul colonului, mucoasa colonică edemațiată, friabilă cu sângerare difuză în pânză. Se practică colectomie totală cu prezervarea rectului mediu și inferior cu ileostomă terminală iliacă dreaptă. Piesa de exereză este evaluată histopatologic – mucoasă colonică subțire cu anomalii arhitecturale glandulare, ulcerații, abcese criptice, infiltrat inflamator polimorf bogat, vase hiperemice, extravazate hematice (Figurile 3A, 3B).

Evoluția postoperatorie este favorabilă cu parametrii respiratori, cardiaci și hemo-dinamici stabili, afebrilă, cu tranzit prezent pe ileostomă și toleranță bună la reluarea alimentației pe cale enterală, cu îmbunătățirea stării generale și a parametrilor biologici, pacienta fiind externată după 2 săptămâni cu recomadarea de a continua tratamentul cu Mesalazină supozitoare 1g/zi.

Discuții. Evoluția RCUH în timpul sarcinii se corelează cu nivelul activității bolii în momentul concepției. Dacă, concepția are loc într-o perioadă de remisiune clinică, boala va continua probabil să fie inactivă pe tot parcursul sarcinii; în timp ce RCUH activă la concepție se poate agrava progresiv în timpul sarcinii cu creșterea riscului de naștere prematură și greutate mică la naștere. Debutul RCUH în sarcină este mai puțin frecvent și este asociat cu un prognostic nefavorabil.

Conform ghidului ECCO, majoritatea medicamentelor utilizate în tratamentul BII sunt considerate a fi sigure atât pentru mamă, cât și pentru făt. Corticoterapia convențională și preparatele nonsulfatate de 5-ASA (Mesalazina) nu cresc riscul de anomalii congenitale. Intervenția chirurgicală de urgență este indicată în prezența complicațiilor acute precum colita acută fulminantă refractară la tratament conservator, megacolon toxic, perforație sau hemoragie digestivă severă.

Concluzii. Managementul sarcinii asociate RCUH este complex și necesită implicarea unei echipe multidisciplinare. La pacientele cu BII este importantă planificarea sarcinii în perioada de remisiune a bolii cu menținerea acestui status pe toată perioada sarcinii. Medicația uzuală din RCUH (excepție Metotrexat și Tofacitinib) nu reprezintă un risc pentru mamă, făt sau alăptare. Complicațiile acute necesită intervenție chirurgicală de urgență.

Particularitățile cazului: pacienta prezintă debutul bolii în cursul sarcinii cu evoluție fulminantă refractară la tratamentul conservator intensiv.

Bibliografie:

1. Torres J, Chaparro M., Julsgaard M., et. al. European Crohn’s and Colitis Guidelines on Sexuality, Fertility, Pregnancy, and Lactation, Journal of Crohn’s and Colitis, Volume 17, Issue 1, January 2023, Pages 1–27, https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjac115.
2. Kapasi R, Glatter J, Lamb CA, et al. Consensus standards of healthcare for adults and children with inflammatory bowel disease in the UK. Frontline Gastroenterol. 2019; 11(3):178-187.
3. Andersson P, Söderholm JD. Surgery in ulcerative colitis: indication and timing. Dig Dis. 2009;27(3):335-340.