Reducerea artroscopică și fixarea internă a unei fracturi articulare cominutive de epifiză distală de radius cu fragment “die-punch”- prezentare de caz

Arthroscopic reduction and internal fixation of a comminuted articular fracture of the distal epiphysis of the radius with a „die-punch” fragment – case report

Abstract: Distal radius fractures are common pathology in a Trauma Departement. Even if the treatment can be simplified by manual reduction and cast immobilization for 5 to 6 weeks, the unstable articular fractures are at high risk and should be treated by open reduction and internal fixation (ORIF). This procedures can be assisted by wrist arthroscopy for precise reduction and clinical testing of the stability after fixaion. The die-punch fragments are difficult to treat by fluoroscopy only and they can need special techniques for reduction. Using arthroscopic reduction and internal fixation(ARIF) combined with early hand therapy on a complaint patient, the results are guaranteed. We present you a case of a 22 years old active male patient who suffered a die-punch type fracture and was treated by arthroscopic reduction and internal fixation with an early hand therapy program.

Prezentare de caz

Vă prezentăm cazul unui pacient de 22 ani ce a suferit o fractură articulară complexă de epifiză distală de radius drept în urma unui traumatism de energie înaltă – cădere cu bicicleta. Pacientul a fost tratat în alt serviciu de urgență prin reducere ortopedică și imobilizare în aparat gipsat brahio-palmar și trimis către clinica noastră pentru tratament chirurgical de specialitate – chirurgia mâinii. Pacientul a fost investigat prin examen CT nativ de pumn pentru analiza amanunțită a fracturii și stabilirea planning-ului preoperator (Fig. 1).

Fig. 1 A. Radiografia de pumn în incidență de profil – demonstrează congruitatea articulară cu prezența unui fragment osteocondral tasat la nivel metafizar, B. Incidența anteroposterioară demonstrează suprapunerea scafoidului peste stilioida radială – fractură cominutivă

În cazul acestui tip de fractură reducerea se efectuează cu dificultate, întrucât fragmentul nu prezintă inserții ligamentare și nu poate fi manipulat în mod indirect. Necesită tehnici speciale de reducere, similare cu cele din fracturile platoului tibial (instrumente speciale, materiale de osteosinteză dedicate).

Figura 2. CT pumn drept: tasarea fragmentului central cu 8 mm cu integritatea corticalei volare (A-sagital B-axial C- coronal)

Se poate observa integritatea peretului anterior al epifizei distale de radius (Fig. 2A ) pe planul sagital , defectul central de os de mărime semnificativă (24/13mm, Fig. 2B) și cominuția stiloidei dorsale ce va împiedica fixarea fragmentului die-punch doar în șuruburi sau brose (Fig. 2C). În concluzie, fractura necesită și un abord volar, pentru a putea fi redusă și fixată cu ajutorului unei plăci de titan cu șuruburi de osteosinteză.

Astfel, planning-ul preoperator este complet și constă în abord volar Henry modificat, artroscopie de pumn, o placă cu șuruburi titan EDR , pregătirea unor broșe de 0,8-1,2 pentru fragmentele mici și un program timpuriu de recuperare medicală – terapia mâinii.

Pacientul a fost pregatit pentru intervenția chirurgicală prin investigații minime, analize uzuale de sânge, iar anestezia a constat în sedare usoară și bloc nervos la nivelul plexului brahial. Membrul superior a fost pregătit în poziție de supinație pentru reducerea deschisă pe abord volar și osteotomia radiusului în vederea manipulării fragmentului tasat, ghidate artroscopic.

Figura 3. 1 – Abordul volar Henry modificat: evidențierea tranșei de osteotomie a peretelui cortical volar.

După confirmarea reperelor anatomice, poziționarea corectă a plăcii de osteosinteză și fixarea temporară cu broșe K, membrul superior drept este poziționat cu cotul la 90 grade, contragreutate ce facilitează menținerea tracțiunii în ax, pentru efectuarea artroscopiei de pumn.

Fig. 4  Aspectul artroscopic al fragmentelor tasate: A – la nivelul fosei scafoidiene, B – la nivelul fosei semilunare, C – după reducere și fixare

Fragmentul este manipulat, atât intern cât și extern, cu ajutorul instrumentelor dedicate. După confirmarea reducerii anatomice, placa va fi completată cu șuruburile finale de osteosinteză, deasemenea se vor folosi si broșe K. Plaga volară este închisă în straturi anatomice, iar pansamentul cu Grasolind, compresele sterile medii și vata Rolta sunt aplicate în același timp cu oprirea sistemului tourniquet.

Pumnul va fi imobilizat mai întâi cu atelă gipsată, până la scoarea materialului de sutură cutanată și ulterior în orteza termoformabilă customizată, ce va permite mobilizarea cu ușurință a încheieturii pumnului pentru exercițiile de terapia mâinii .

Programul recuperator, corect conceput și aplicat la nevoile pacientului, a fost:

• Perioadă de imobilizare, 6 săptămâni, ale cărei obiective principale sunt: combaterea durerilor, educarea pacientului.
• Etapa de mobilizare progresivă se întinde până la 12 săptămâni postoperator. Obiectivele pe care le urmărim sunt: creșterea progresivă a mobilității articulare, încărcarea progresivă a articulației pumnului, combaterea atrofiei musculare, stabilitatea articulară.
• După 12 săptămâni vom intra în etapa de recuperare a funcției. Obiectivele stabilite sunt: creșterea mobilității articulare, creșterea forței și rezistenței musculare, reluarea activităților socio-profesionale.

Evaluarea funcțională

Evaluarea funcțională a fost realizata la 1, 5, 6 respectiv 12 luni post operator. În cadrul acestei evaluări am realizat bilanțul articular la nivelul pumnului cu ajutorul goniometrului, iar măsurătorile au avut în vedere mișcările de flexie, extensie, deviație radială și ulnară. După cum se poate obverva în graficul atașat (Fig. 5), mobilitatea articulară a evoluat constant pe parcursul unui an. Evoluția cea mai evidentă și spectaculoasă a fost legată de mișcarea de flexie a pumnului în perioada de la 1, 5 luni la 6, creșterea fiind de 50 de grade.

Fig. 5  Graficele evoluției mobilității pe termen scurt, mediu și lung

Fig. 6  Rezultat la 1 an post operator

Concluzii

Artroscopia de pumn este o procedură minim-invazivă ce permite vizualizarea tuturor structurilor articulare radiocarpiene și mediocarpiene. În cazul fracturilor de epifiză distală de radius cu fragmente tasate, ce nu pot fi reduse prin ligamentotaxis, se impune indicația de reducere sub vizualizare directa, artroscopică.

În acest fel pacienții pot fi recuperați complet, fără a mai fi nevoie de alte intervenții chirurgicale pe viitor.

În cazul prezentat mai sus, pacientul a avut parte de o vindecare la 1 an de zile într-un procent de 98% (Fig. 6), ce poate fi maximizată prin extragerea materialului de osteosinteză, fără sechele post-traumatice și post-operatorii.

Bibliografie

1. Lutsky K, Boyer MI, Steffen JA, Goldfarb CA. Arthroscopic assess- ment of intra-articular distal radius fractures after open
   484. reduction and internal fixation from a volar approach. J Hand Surg 2008;33A: 476 – 484.
2. del Piñal F. Treatment of explosion-type distal radius fractures. In: del Piñal F, Mathoulin C, Luchetti C, eds. Arthroscopic management of distal radius fractures. Berlin: Springer Verlag, 2010:41–65.
3. del Piñal F, García-Bernal FJ, Delgado J, Sanmartín M, Regalado J, Cerezal L. Correction of malunited intra-articular distal radius frac- tures with an inside-out osteotomy technique. J Hand Surg 2006; 31A:1029 –1034.
4. Ruch DS, Vallee J, Poehling GG, Smith BP, Kuzma GR. Ar- throscopic reduction versus fluoroscopic reduction in the manage- ment of intra-articular distal radius fractures. Arthroscopy 2004;20: 225–230.