Retrospectiva primului an cu decontare CPAP

Perspectiva clinicianului din ambulatoriu

Rezumat: Terapia CPAP, standardul de tratament al sindromului de apnee în somn, este de un an de zile decontatată de către casele de asigurări de sănătate, Facem o analiză a primului an de la aprobare pentru a înțelege beneficiile și provocările aduse, atât din perspectiva pacientului dar și a medicului clinician.
CPAP therapy, standard therapy for sleep apnea pacients, has been reimbursed by the health insurance companies for a year. We are analyzing the first year after the approval to understand the benefits and challenges, both from the perspective of the pațient and the clinician.

nPAP, numit generic CPAP, cu subtipurile sale CPAP, autoCPAP, Bilevel sunt dispozitive medicale utilizate în terapia standard a Sindromului de Apnee în Somn și a diferitelor alte patologii respiratorii nocturne, și au că scop eliminarea evenimentelor respiratorii nocturne, remiterea simptomatologiei specifice și reducerea riscurilor de complicații.(1,2,3)
Prin intermediul măștii (slab contact, nazale, oro-nazale, faciale) dispozitivul insuflă aer cu presiune pozitivă continuă cu scopul deschiderii căilor aeriene și prevenirea colapsului respirator în timpul somnului.
CPAP-ul folosește o singură presiune, APAP-ul (autoCPAP-ul) folosește un interval de presiuni, una minimă și una maximă de funcționare, iar dispozitivul de Bilevel funcționează cu o presiune de inspir și una de expir.
Tipul de dispozitiv medical recomandat, presiunea necesară remiterii evenimentelor respiratorii nocturne, intervalul de presiune, presiunile precum și alți parametrii specifici, sunt repere stabilite în scrisoarea medicală sau prescripția eliberată de către medicul somnolog.
Această recomandare apare în urma stabilirii diagnosticului (poligrafic sau polisomnografic) și a unei titrări (poligrafice sau polisomnografice).
Tratamentul CPAP nu este un tratament curativ, sindromul de apnee în somn și tulburările respiratorii nocturne conexe, fiind patologii cronice. Deoarece aceste tipuri de patologii au foarte mulți factori cauzali, în general este dificil că toți să fie eliminați sau rezolvați parțial.
De aceea terapie CPAP este un tratament utilizat ca terapie a la long de către pacienți.
Fiind o terapie cronică, aceasta necesită evaluări periodice ale simptomatologiei, efectelor adverse, eficiența terapiei (îmbunătățirea indicelui IDR-indexul de disturbare respiraorie) dar și monitorizarea aderenței (timpul de terapie efectuată).

Terapia CPAP
Decontarea terapiei CPAP prin Casa de Asigurări de Sănătate a început cu data de 17.02.2023, după peste 10 ani de demersuri înaintate și a fost a mare victorie în domeniul somnologiei din România.
Ordinul Nr. 3335/31.10.2022, Ministerul Sănătății, care apoi a primit normele de aplicare prin ordinul publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 138/17.II.2023 Ordinul președintelui CNAS. Nr. 887/2021 pentru aprobarea metodologiei de stabilire a prețurilor de referință și a sumelor de închiriere corespunzătoare categoriilor și tipurilor de dispozitive medicale, tehnologii și dispozitive asistive destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale în ambulatoriu, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.

Terapia cu presiune pozitivă continuă CPAP/BiPAP se decontează pacienților care au fost diagnosticați poligrafic/polisomnografic, cu maximum 3 ani în urmă.

Adică practic, timp de 3 ani de la diagnostic pacientul ce suferă de această patologie are dreptul de a solicita terapie decontată de către Casa de Asigurări de Sănătate. Pe de altă parte pacienți cu diagnostic mai vechi de 3 ani, care, deși se află în terapie în sistem privat, trebuie să-și refacă diagnosticul pentru a putea beneficia de terapia decontată.
Trebuie precizat că diagnosticul sindromului de apnee în somn, precum și Titrarea nu sunt servicii decontate în sistem ambulatoriu, decontarea acestor servicii medicale este exclusiv în sistem de spitalizare de zi sau continuă.
Datorită aglomerării și listei lungi de așteptare din spitale, o mare parte din pacienții cu suspiciune de apnee în somn, își efectuează în regim privat serviciile de diagnostic și de stabilire a terapiei.
Prescripția, respectiv anexa 39D, se eliberează de către medicii aflați în contract cu Casa de Asigurări de Santate, și care dețin atestat în Managementul general, clinic şi terapeutic al tulburărilor respiratorii din timpul somnului.
Deși diagnosticul bolii poate fi efectuat de către orice medic specialist, recomandarea de terapie, respectiv completarea anexei 39D nu poate fi efectuată decât de către medicii ce dețin atestat specific și care se află în contract cu CAS de care aparține și pacientul.
Durata prescripţiei este de maximum 90/91/92 de zile, în funcţie de starea clinică şi evoluţia afecţiunii, pentru persoanele care nu sunt încadrate în grad de handicap accentuat sau grav, şi de maximum 12 luni, pentru persoanele care sunt încadrate în grad de handicap accentuat sau grav.
Astfel, pacienții aflați în terapie trebuie ca în termen de 90 zile să finalizeze întregul circuit privind decontarea.
În vederea continuării decontării trebuie ținut cont și de criteriul de aderență la terapie, Posibilitatea reînnoirii după citirea cardului de complianţă, dacă complianţa la terapie este de >/= 80%, calculată în raport cu numărul de zile de utilizare.
Această aderență de minim 80% trebuie să fie verificată de către medicul prescriptor înainte de efectuarea unei noi prescripții.
Evaluarea terapiei CPAP se poate realiza fizic, în cabinet, în cadrul unui consult de specialitate, prin descărcarea cardului de date nPAP sau prin intermediul monitorizării la distanță.
Casa Națională de Sănătate permite acum și oferirea de servicii medicale ambulatorii de telemedicină. Monitorizarea la distanță este metoda medicală prin care sunt colectate date privind anumite informații medicale de la pacient, aceasta făcându-se la distanță. Această metodă îi oferă medicului și posibilitea de a efectua modificări de terapie, fără necesitatea aducerii dispozitivului
medical în cabinet și bineînțeles nu necesită deplasarea pacientului.
Pe baza prescripției pacientul închiriază dispozitivul medical de la unul din furnizorii de aparatură medicală aflați în contract cu CAS.

Documentele astfel obținute se depun apoi fizic sau online la Casa de Asigurări de Sănătate la care este asigurat pacientul.
Perspectiva clinicianului
În cadrul Clinicii Somnolog activează 2 medici în contract cu Casa de Asigurări de Sănătate, asigurând serviciile de pneumologie- somnologie.
Odată cu inițierea decontării terapiei CPAP se observă o creștere a numărului de pacienți cu suspiciune de sindrom de apnee în somn sau cu diagnostic preexistent, atât prin intensificarea trimiterilor de la medici specialiști dar și prin solicitările directe venite de la pacienții care prezintă simptomatologie specifică.
Pacientul care ni se adresează în vederea decontării terapiei este în general pacientul care abordează servicii medicale decontate de către casele de asigurări de sănătate, iar lipsa decontării serviciilor ambulatorii de diagnostic și titrare creează probleme în finalizarea cazului medical.
Mai mult, posibilitatea decontării serviciilor în ambulatoriu ar decongestiona spitalele de aceste servicii, pentru care listele de așteptare sunt și așa lungi.
Prelungirea prescripției medicale la fiecare 90 zile presupune reluarea întregului proces al decontării, de la bilet de trimitere la depunerea actelor, ceea ce determină ca o parte din pacienți să renunțe la terapie definitiv, iar o parte dintre aceștia să opteze pentru terapia în sistemul privat.
Aderența, ca și criteriu pentru continuarea decontării terapiei, este necesară, astfel asigurând obligativitatea efectuării terapiei. În același timp, totuși, procentul de 80% complianță, este unul destul de dificil de atins, mai ales de către pacienții aflați la inițierea terapiei.
Timpul de valabilitatea a prescripției este unul destul de scurt, mai ales atunci când facem referire la pacienții aflați la prima decizie de decontare și care, din perspectiva timpului scurs de la obținere a deciziei la pregătirea următoarei decizii, se reduce la maximum de 2 luni de terapie efectivă.

Discuții și concluzii
Decontarea CPAP este un pas important înainte în abordarea și terapia sindromului de apnee în somn, din perspectiva pacientului și a medicului, facilitând accesul la terapia Sindromului de Apnee în somn la nivelul populației.
Factorul economic, în sine, este unul din factorii importanți în inițierea și aderența pacientului la terapie.
Conform situației prezentate de ESRS și ANSS, serviciile decontate de somnologie în Europa sunt bine reprezentate, și chiar daca sumele și serviciile decontate, sunt diferite de la o țară la alta, decontarea determină accesul facil al populației la serviciile de somnologie.5
În viitor scăderea procentului din criteriul de aderență ar ajuta la continuare terapiei la pacienții cu o aderență mai scăzută, mai ales la inițierea acesteia.
Decontarea diagnosticului în sistem ambulator ar crește accesul populației la diagnostic și implicit la tratament pentru afecțiunile respiratorii din timpul somnului și totodată ar decongestiona listele de așteptare din spitale.

Bibliografie:

1. Lindberg E, Berne C, Elmasry A, Hedner J, Janson C. CPAP treatment of a population-based sample: what are the benefits and the treatment compliance? Sleep Med 2006;7:553–560
2. Parthasarathy S, Haynes PL, Budhiraja R, et al. A national survey of the effect of sleep medicine specialists and American Academy of Sleep Medicine Accreditation on management of obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 2006; 2:133–142
3. ERS Handbook. Respiratory Sleep Medicine
4. www.casan.ro/casdb/index.php/post/conditii-de-acordare-dispozitive-medicale-cpap-si-bpap.html
5. Reimbursement of Sleep Procedures across Europe Michaela D. Gjerstad, Javier Puertas, Marta Goncalves, Stefan Mihaicuta, Zoran Dogas, Ludger Grote Executive Committee, Assembly of National Sleep Societies, European Sleep Research Society
6. N. McArdle, G. Devereux, H. Heidarnejad, et al.Long-term use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome Am J Respir Crit Care Med, 159 (1999), pp. 1108–1114
7. J.L. Pépin, J. Krieger, D. Rodenstein, et al.Effective compliance during the first 3 months of continuous positive airway pressure. A European prospective study of 121 patients
8. D.D. Sin, I. Mayers, G.C. Man, L. Pawluk Long-term compliance rates to continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea: a population-based study Chest, 121 (2002), pp. 430–435
9. Effective Compliance during the First 3 Months of Continuous Positive Airway Pressure A European Prospective Study of 121 Patients Jean Louis Pepin, Jean Krieger, Daniel Rodentein, Andre Cirnette, Emilia Sforza, Pierre Delguste, Chrystele Deschaux, Veornique Grillier and Patrick Levy.
10. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7065282/