Rezecțiile intestinale: dincolo de actul chirurgical

Rezecțiile intestinale reprezintă intervenții frecvente în chirurgie și se realizează pentru un spectru foarte larg de situații patologie, unele în regim electiv altele in regim de urgență. Cele mai frecvente indicații ale rezecțiilor intestinale sunt reprezentate de: neoplazii intestinale (cel mai frecvent de colon și rect), neoplazii de vecinătate cu invazie intestinală ce impun uneori rezecții de necesitate, ocluzii cu ansă compromisă (prin hernii strangulate, eventrații , bride aderențiale, torsiuni etc), sindroame de ischemie acută intestinală, endometrioza peritoneală, leziuni traumatice intestinale, boli inflamatorii intestinale necontrolabile cu tratament medical, chirurgie bariatrică.

Intervențiile sunt de amploare diferită de la rezecții minime până la rezecții întinse, unele la limita cu posibilitățile de compensare a funcțiilor segmentelor afectate. Este esențială lungimea segmentului intestinal restant, mai degrabă decât lungimea celui excizat de aceea se recomandă ca chirurgul să măsoare ceea ce rămâne din intestin și nu ceea ce rezecă.

Fig 1. Infarct entero-mezenteric, aspect intraoperator (din colecția dr. Adrian Pantazescu)

Fig 2. Infarct entero-mezenteric larg (intestin subțire și colon), piesa fixată (din colecția dr. Adrian Pantazescu)

Fig 3. Segment de jejun rezecat pentru tumoră stromală (GIST), piesă operatorie (din colecția dr. Adrian Pantazescu)

Figura 4. Piesa de colectomie totală pentru polipoză familială (din colecția dr. Adrian Pantazescu)

Figura 5. Piesa de infarct entero-mezenteric (din colecția dr. Adrian Pantazescu)

Medicul gastroenterolog se confruntă adesea cu complicații postoperatorii la distanță de aceste intervenții, unele cu soluții eficiente, altele doar limitate; în rare cazuri rezecția, efectuată eroic este urmată de consecințe metabolic-nutriționale incompatibile cu supraviețuirea (insuficiență intestinală).

Sindromul de intestin scurt reprezintă o anomalie secundară unei rezecții intestinale cu manifestări clinice și consecințe metabolic-nutriționale. Factorii de care depinde tipul și amploarea simptomelor sunt: localizarea segmentului excizat, boala pentru care s-a efectuat rezecția, lungimea segmentului rezecat, boala reziduală, tipul anastomozei, calitatea adaptativă a segmentului rămas.

Totuși, intestinul are o capacitate de adaptare la lipsa unui segment, lucru care se realizează lent, în 1-2 ani, prin creșterea în lungime și grosime a vilozităților intestinale (astfel mărindu-se suprafața de absorbție), creșterea calibrului intestinal, creșterea timpului de tranzit intestinal (pentru un mai bun timp de contact pentru absorbție). Dacă segmentul rămas este de peste 2 m de intestin subțire este posibilă adaptarea.

Diareea post rezecție intestinală este de așteptat în rezecțiile largi de intestin subțire, de colon drept. Este secundară cel mai frecvent diminuării absorbției apei (în plus și a nutrienților și electroliților) din intestin rămânând un bol fecal voluminos, fetid, uneori cu steatoree, de consistență scăzută sau diareic; dacă segmentele rămase au modificări inflamatorii diareea este secundară și acestora.

Dacă a fost excizată și valva ileo-cecală este de așteptat să apară un sindrom de suprapopulare bacteriană intestinală prin migrarea microbiotei specifice colonului ascendent, în intestinul subțire. Aceasta antrenează apoi deconjugarea acizilor biliari generând malabsorbția lipidelor cu steatoree.

În rezecțiile rectale, mai ales în cele cu anastomoze joase, colo-anale efectuate în scopul prezervării continuității de pasaj digestiv natural pacienții acuză adesea diaree cu incontinență anală pentru gaze și materii fecale ceea generează o calitate a vieții alterată, unii preferând efectuarea într-un timp ulterior a unei colostome/ileostome definitive.

Malabsorbția de principii nutriționale aduce malnutriție cu scădere ponderală, uneori severă, cu sarcopenie, uneori chiar marasm nutrițional dar deopotrivă carențe se pot înregistra și pentru vitamine și minerale; cele mai frecvente sunt: carența de vitamina B12 (cu pancitopenie, afectare neurologică și digestivă globală) și folați (vitamina B9) în rezecțiile ileale, carența de vitamina K, A, E, D și calciu în rezecțiile ileale, carența de fier în rezecțiile duodenale și jejunale (cu anemie feriprivă secundară). Uneori asociază malabsorbție pentru zinc, magneziu și vitamina C.

Dacă malnutriția este proteino-calorică poate să apară retenția de lichide în corp prin scăderea presiunii coloid-osmotice a plasmei secundară hipoproteinemiei și având ca manifestare clinică edemul, inițial decliv dar în stadii avansate, dacă nu este compensat terapeutic, chiar anasarcă.

Astenia este frecvent întâlnită la pacienții cu rezecții intestinale fiind secundară deshidratării prin diaree cronică dar și prin dezechilibre hidro-electrolitice.

Sindroamele dispeptice manifeste prin meteorism, borborisme, flatulență, greață, disconfort abdominal sunt expresia anomaliilor de digestie secundare pasajului prea rapid cu timp scurt de digestie și implicit de absorbție; în plan secundar apar modificări consistente ale microbiotei ce necesită corectare orală.

Osteoporoza apare frecvent la pacienții cu sindrom de intestin scurt datorită carențelor de vitamina D, calciu, proteine dar și secundar unei mai reduse expuneri la lumină naturală datorită dizabilității induse de starea nutrițională precară.

 Investigațiile utile unui pacient cu sindrom de intestin scurt trebuie efectuate în echipă multidisciplinară cu gastroenterolog, endoscopist, chirurg, oncolog, nutriționist, psiholog, medic de familie și includ:

1. investigații referitoare la starea segmentelor intestinale restante și posibile complicații: endoscopie digestivă superioară, colonoscopie, endoscopie cu videocapsulă, enteroscopie, biopsii multiple, scintigrafie de tranzit, laparoscopie second-look, osteodensitometrie, teste de disbioză intestinală, acizi biliari fecali etc.
2. investigații referitoare la statusul nutrițional (proteine totale, albumină, glicemie, lipide, colesterol, trigliceride, teste de coagulare, Ca, Mg, Zn, Se, Fe, feritină, vitamine (A, D, E , K, B12, B9, C)
3. investigații referitoare la boala de bază pentru care s-a efectuat rezecția: computer-tomografie cu contrast , imagistică prin rezonanță magnetică, tomografie cu emisie de pozitroni, scintigrafie etc.

Tratamentul bolii se face în funcție de simptome, segmentul rezecat, impactul nutrițional, boala de bază. Pot fi utile:

1. modificatoare de peristaltică: trimebutina, loperamid, codeina
2. vitamine: A, D, E, K, B12, B9, C
3. minerale: Ca, Mg, Zn, Se
4. enzime de digestie: proteolitice, amilolitice, lipolitice, fitaze și lactază (pentru deficiența secundară de lactază)
5. tratament substitutiv parenteral: albumină, soluții lipidice, glutamina, si chiar nutriție parenterală totală în unele cazuri cu intoleranță digestivă extremă
6. cu indicații restrânse și reacții secundare considerabile: un analog peptidic glucagon-like (teduglutide)
7. reintervenția chirurgicală: coloplastie antiperistaltică de colon transvers, procedee de alungire intestinală (enteroplastie seriată de transvers), transplantul de intestin subțire

Sindromul de intestin scurt este o boală incurabilă iar prognosticul este diferit în funcție de gradul de afectare și de răspunsul de compensare a funcției intestinale.