Rezistenţa la antibiotice și pandemia COVID-19

Problema rezistenței la antibiotice reprezintă una dintre cele mai importante probleme de sănătate publică la nivel global. În contextul pandemiei COVID-19, această problemă a devenit și mai urgentă, deoarece un număr mare de pacienți infectați cu SARS-CoV-2 au fost tratați cu antibiotice pentru infecțiile secundare [1]. Impactul pe care pandemia COVID-19 l-a avut asupra prescripției de antimicrobiene și a rezistenței la antimicrobiene a fost un subiect larg dezbătut.

Au existat argumente împotriva creșterii rezistenței la antimicrobiene, iar acestea s-au bazat pe: consolidarea măsurilor de igienă și controlul infecțiilor, precum și pe schimbări profunde în comportamentul social [1,2]. Astfel, aplicarea acestor reguli în spitale, precum îmbunătățirea igienei mâinilor, curățarea suprafețelor, ar fi trebuit să reducă răspândirea bacteriilor multirezistente (MDR) care circulă în aceste medii. De asemenea, ca urmare a acestor măsuri, se aștepta ca și numărul infecțiilor asociate îngrijirii medicale (IAAM) să scadă, acest lucru ducând la reduerea consumului de antibiotice necesar tratării acestor infecţii [1,2]. De asemenea, distanțarea socială ar fi putut limita transmiterea în comunitate a agenților patogeni circulanţi precum Streptococcus pneumoniae sau Escherichia coli producători de beta-lactamaze cu spectru extins (ESBL), reducând astfel, consumul de antimicrobiene în mediul comunitar [1,2].
Au existat și argumente în favoarea unei posibile creșteri a rezistenței la antimicrobiene și a utilizării acestora [1,3]. Ca urmare a numărului crescut de pacienţi spitalizaţi cu COVID-19 și a suprasolicitării serviciilor de sănătate, au fost întrerupte activitățile de control al infecțiilor, ceea ce a dus la răspândirea bacteriilor MDR și utilizarea crescută a antibioticelor necesare tratamentului infecţiilor intraspitalicești [1,3]. De asemenea, laboratoarele de microbiologie și-au direcționat eforturile către diagnosticarea infecției cu SARS-CoV-2, ceea ce a avut un impact negativ asupra diagnosticării infecțiilor bacteriene [1,3].
Este important să se facă distincție între coinfecții și infecțiile bacteriene secundare sau suprainfecțiile.
Coinfecțiile sunt acele infecții care sunt prezente la momentul internării, în timp ce infecțiile secundare sunt infecții asociate asistenţei medicale din timpul spitalizării [4]. Se știe că infecțiile bacteriene concomitente sunt o complicație frecventă a infecțiilor virale ale tractului respirator. Diferite studii au analizat apariția, factorii de risc și etiologia infecțiilor bacteriene concomitente la pacienții cu COVID-19 [1]. O meta-analiză recentă a arătat că procentul de pacienți cu infecții bacteriene concomitente la momentul internării a fost de doar 3,5%, un procent dealtfel mic la acești pacienți [5]. Cu toate acestea, procentul de coinfecții este mai mare în cazul pacienților care necesită internare în secția de terapie intensivă și poate ajunge la valori de 30% [6]. Factorii de risc asociați cu coinfecțiile sunt vârsta înaintată și comorbiditățile, precum boala renală cronică, diabetul și afectarea cardiacă [6].
În ceea ce privește etiologia infecțiilor bacteriene concomitente apărute în comunitate, microorganismele cel mai frecvent izolate din probele respiratorii au fost Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae [6]. De asemenea, germeni atipici precum Mycoplasma pneumoniae sau Chlamydia pneumoniae au fost detectați la acești pacienți [4,6].
Legat de infecţiile secundare, dobândite în cursul spitalizării, s-a observat că pacienții cu COVID-19 prezintă un risc crescut de a contracta infecții secundare, iar acest risc crește odată cu severitatea bolii COVID-19 și durata internării în spital. Mai multe studii au arătat că prevalența infecțiilor secundare variază între 4-22%, iar această prevalență poate fi mai mare de 45% la pacienții internați în terapie intensivă [6], timpul mediu pentru dezvoltarea unei infecții secundare fiind între una și două săptămâni [6]. Patogenii predominanți au fost bacteriile gram-negative, în special Klebsiella pneumoniae, urmate de Pseudomonas aeruginosa. Acești patogeni au fost asociaţi în principal cu pneumoniile de ventilaţie din secțiile de terapie intensivă. Printre bacteriile gram-pozitive, stafilococii coagulazo-negativi, precum și Enterococcus faecalis și Enterococcus faecium, urmate de S. aureus au fost cele mai comune cauze de infecţii dobândite în spitale [6-8].
În ciuda prevalenței scăzute a coinfecțiilor și infecțiilor secundare la pacienții cu COVID-19, un procent ridicat dintre aceștia au primit tratament cu antimicrobiene. Într-o meta-analiză publicată recent de Langford et al. asupra a 3.338 pacienți cu COVID-19 spitalizați, cu forme severe de boală, s-a raportat o prevalență a prescrierii de antibiotice de 74%, cu fluoroquinolone, macrolide, cefalosporine și combinații β-lactam- inhibitor de β-lactamază. Prescrierile au fost mai crescute la pacienții în vârstă și cei internați în terapie intensivă [5].
Diferite studii care au analizat consumul de antibiotice în timpul pandemiei COVID-19 descriu tendințe diferite în timp. În primele luni ale pandemiei, se descrie o creștere a consumului de amoxicilină-clavulanat, ceftriaxonă sau azitromicină, iar ulterior crește consumul de antibiotice cu spectru larg, precum carbapeneme, daptomicină, linezolid, ceftarolină și chiar combinații noi de cefalosporine/inhibitori de-β-lactamază, în special în secţiile de terapie intensivă [9,10]. Această tendință în prescrierea antibioticelor este asociată cu evoluția cazurilor de COVID-19 în spitale. Sunt din ce în ce mai mult raportate cazuri cu suprainfecții cauzate de patogeni ESKAPE, în special Enterobacterales producătoare de carbapenemaze, la pacienții cu forme severe de COVID-19 [8]. Ecologia locală, reprezentată de pool-ul de gene de rezistență și de clonele circulante cu risc ridicat joacă un rol important în epidemiologia bacteriilor MDR în mediul spitalicesc în timpul pandemiei de COVID-19 [1,11]. Mai mult, presiunea selectivă exercitată prin utilizarea excesivă a antimicrobienelor favorizează procesele de selecție și co-selecție ale acestor gene de rezistență, iar scăderea măsurilor de control al infecțiilor facilitează răspândirea și transmiterea acestora între pacienți [1,11].
Acest lucru se datorează faptului că bacteriile rezistente pot persista în mediu și pot continua să se răspândească, chiar și în absența presiunii antimicrobiene. În plus, genele de rezistență pot fi transferate între bacterii, permițând o răspândire rapidă [1,12].
Un studiu efectuat într-o unitate de terapie intensivă din Italia în timpul primului val de COVID-19 a raportat o creștere semnificativă a incidenței dobândirii Klebsiella pneumoniae rezistente la carbapeneme (CR-Kpn) (de la 6,7% în 2019 la 50% în martie-aprilie 2020) [1,12].
Mai multe rapoarte recente au descris o creștere a germenilor multidrog rezistenţi (MDR) în timpul pandemiei COVID-19 [13-15]. Acinetobacter baumannii a fost cel mai comun patogen (35,8%), urmat de Klebsiella pneumoniae (30,8%) și Stenotrophomonas maltophilia (6,3%) [14]. Mai mult, rata de rezistență la carbapenem pentru A. baumannii și K. pneumoniae a fost de 91,2%, respectiv 75,5% [14].

Concluzii
Rezistența la antibiotice este o problemă importantă de sănătate publică în pandemia COVID-19. Prin urmare, este important să continuăm eforturile pentru a reduce utilizarea nejustificată a antimicrobienelor atât în spital, cât și în comunitate, în scopul de a păstra eficacitatea acestor medicamente esențiale pentru generațiile viitoare. Acest lucru poate fi realizat prin îmbunătățirea programelor de gestionare a antimicrobienelor și a campaniilor de educație publică care vizează reducerea utilizării inadecvate a acestor medicamente.

Bibliografie:

1. Ruiz-Garbajosa P, Cantón R. COVID-19: Impact on prescribing and antimicrobial resistance. Update on the management of SARS-CoV-2 infection. Rev Esp Quimioter 2021; 34 (Suppl. 1): 63-68. doi:10.37201/req/s01.19.2021.
2. Collignon P, Beggs JJ. CON: COVID-19 will not result in increased antimicrobial resistance prevalence. JAC Antimicrob Resist. 2020; 2:dlaa051. doi: 10.1093/jacamr/dlaa051
3. Clancy CJ, Buehrle DJ, Nguyen MH. PRO: The COVID-19 pandemic will result in increased antimicrobial resistance rates. JAC Antimicrob Resist. 2020; 2:dlaa049. doi: 10.1093/jacamr/dlaa049.
4. Rawson TM, Moore LSP, Zhu N, Ranganathan N, Skolimowska K, Gilchrist M, et al. Bacterial and fungal coinfection in individuals with coronavirus: a rapid review to support COVID-19 antimicrobial prescribing. Clin Infect Dis. 2020; 71:2459-2468. doi: 10.1093/cid/ciaa530.
5. Langford BJ, So M, Raybardhan S, Leung V, Westwood D, Mac-Fadden DR, et al. Bacterial co-infection and secondary infection in patients with COVID-19: a living rapid review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2020; 26:1622-1629. doi: 10.1016/j.cmi.2020.07.016.
6. Westblade LF, Simon MS, Satlin MJ. Bacterial coinfections in coronavirus disease 2019. Trends Microbiol. 2021 Apr 8:S0966-842X(21)00094-9. doi: 10.1016/j.tim.2021.03.018.
7. Baskaran V, Lawrence H, Lansbury LE, Webb K, Safavi S, Zainuddin NI, et al. Co-infection in critically ill patients with COVID-19: an observational cohort study from England. J Med Microbiol. 2021; 70(4). doi: 10.1099/jmm.0.001350.
8. O’Toole RF. The interface between COVID-19 and bacterial healthcare-associated infections. Clin Microbiol Infect. 2021; S1198-743X(21)00297-4. doi: 10.1016/j.cmi.2021.06.001.
9. Abelenda-Alonso G, Padullés A, Rombauts A, Gudiol C, Pujol M, Alvarez-Pouso C, et al. Antibiotic prescription during the COVID-19 pandemic: A biphasic pattern. Infect Control Hosp Epidemiol. 2020; 41:1371-1372. doi: 10.1017/ice.2020.381
10. Grau S, Echeverria-Esnal D, Gómez-Zorrilla S, Navarrete-Rouco ME, Masclans JR, Espona M, et al. Evolution of antimicrobial consumption during the first wave of COVID-19 pandemic. Antibiotics (Basel).2021; 10:132. doi: 10.3390/antibiotics10020132.
11. Cantón R, Gijón D, Ruiz-Garbajosa P. Antimicrobial resistance in ICUs: an update in the light of the COVID-19 pandemic. Curr Opin-Crit Care. 2020; 26:433-41. doi: 10.1097/MCC.0000000000000755.
12. Tiri B, Sensi E, Marsiliani V, Cantarini M, Priante G, Vernelli C, et al. Antimicrobial Stewardship Program, COVID-19, and Infection Control: spread of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae colonization in ICU COVID-19 patients. What did not work? J Clin Med. 2020; 9:2744. doi: 10.3390/jcm9092744.
13. King LM, Lovegrove MC, Shehab N, Tsay S, Budnitz DS, Geller AI, et al. Trends in U.S. outpatient antibiotic prescriptions during the COVID-19 pandemic. Clin Infect Dis. 2020 Dec 29:ciaa1896. doi:10.1093/cid/ciaa1896. Epub ahead of print.
14. Han SM, Greenfield G, Majeed A, Hayhoe B. Impact of remote consultations on antibiotic prescribing in primary health care: systematic review. J Med Internet Res. 2020; 22:e23482. doi:10.2196/23482.
15. Buehrle DJ, Nguyen MH, Wagener MM, Clancy CJ. Impact of the coronavirus disease 2019 pandemic on outpatient antibiotic prescriptions in the United States. Open Forum Infect Dis. 2020; 7:ofaa575. doi:10.1093/ofid/ofaa575.