Rezolvarea integral endovasculară a unui anevrism toracoabdominal tip V Crawford recidivat și rupt folosind o endoproteză E-nside cu ramuri

Abstract: Open surgery for the thoracic aorta pathology has raised special problems throughout its evolution, due to its reducible complexity as well as high morbidity and mortality. It is still considered the most difficult surgery in adult cardiovascular pathology. The introduction of endovascular techniques represented an important progress in solving complex cases of patients with complex pathologies such as thoracoabdominal aortic aneurysms associated with vertebral tuberculosis. Currently, endovascular techniques produce superior results to open surgery techniques and tend to become the first therapeutic option in both chronic and emergency cases.

Zilnic ne confruntăm cu cazuri complexe cu diverse patologii, iar rolul nostru este să încercăm să rezolvăm cât mai eficient și personalizat, țintit pe fiecare pacient în parte. Astăzi, medicina personalizată și procedurile endovasculare devin „gold standard„ în rezolvarea patologiilor aortice și nu numai.
Vă prezentăm un caz clinic al unui pacient în vârstă de 73 de ani cu multipli factori de risc cardiovasculari (hipertensiune arterială, dislipidemie, vârstă, sex masculin) cunoscut cu anevrism de aortă toracoabdominală tip V Crawford (42/42/43 mm) rupt, pentru care s-a practicat în 15.02.2018 angioplastie chirurgicală cu petec de Dacron. Se prezintă în clinica noastră cu anevrism de aortă toracoabdominală maxim 6 cm, pe o distanță de aproximativ 11,5 cm, până la nivelul emergențelor arterelor renale, cu importantă tromboză parietală cu aspect semilunar, lumen circulant de 2,6 cm, cu extravazare de substanță de contrast postero-inferior, tardiv; hematom/abces placat la mușchiul psoas stâng de aproximativ 3/2 cm-în observație ruptura anevrism aortă abdominală cu sângerare posibil acută; atrofie prin presiune corpuri vertebrale L1/L2 („scalloping“), modificări de structură osoasă de tip osteolitic platouri vertebrale superior L2 și inferior L1, abces retroperitoneal paravertebral și la nivelul muschiului psoas. Din istoric reținem că s-a efectuat puncție biopsie sub ghidaj CT de la nivelul abcesului paravertebral retroperitoneal – cu dg de Mycobacterium tuberculosis depistat PCR – și a primit tratament inițiat cu Rifampicina, Izoniazida, Etambutol și Pirazinamida (9-12 luni).
La internare se repetă CT toraco-abdomino-pelvin cu substanță de contrast, ce relevă status post-operator pentru anevrism aortă abdominală, la momentul actual se notează (fig 1 și 2): anevrism aortă abdominală maxim 6 cm, pe o distanță de aproximativ 11,5 cm, până la nivelul emergențelor arterelor renale, cu importantă tromboză parietală cu aspect semilunar, lumen circulant de 2,6 cm, cu extravazare de substanșă de contrast postero-inferior, tardiv; hematom placat la mușchiul psoas la mușchiul psoas stâng de aproximativ 3/2 cm-în observație ruptură anevrism aortă abdominală cu sângerare acută; atrofie prin presiune corpuri vertebrale L1/L2 („scalloping“), modificări de structură osoasă de tip osteolitic platouri vertebrale superior L2 și inferior L1; colecție pilier diafragmatic stâng de aproximativ 3,4/2,4 cm, cu conținut parafluid, ficat cu dimensiuni anteroposterior loc drept 17,3 cm, lob stâng, 10,6 cm, lob caudat 4,2 cm, fără prize de contrast patologice, fără dilatații de CBIH sau CBEH; colecist cu aspect dezorganizat, cu pereți iodofili maxim 5,5 mm, cu multiple imagini de calculi radioopaci, cu acumulare parafluidă pericolecistică; în patul colecistului se evidențiază multiple colecții cu densități parafluide, comunicante, cu pereți iodofili cu aspect sugestiv pentru abcese pericolecistice; duodenul adiacent prezintă modificări edematoase parietale, cu aparentă comunicare cu una dintre colecțiile periolecistice (colecție cu diametre de 38/33 mm, fără individualizare de incluziuni aerice cu multiple imagini radioopace)-colecistită acută litiazică cu abcese pericolecistice și aparent comunicare a duodenului cu unul dintre abcese pericolecistice; pancreas infiltrat lipomatos, fără dilatații de Wirsung, fără prize patologice de contrast, fără colecții peripancreatice; splină ax bipolar 9,6 cm. omogenă; glanda suprarenală dreaptă hiperplazică de tip pseudonodular, cu prezență de calcificări; glanda suprarenală stângă cu aspect pseudonodular și calcificări la nivelul brațului extern; rinichi cu dimensiuni normale, IP păstrat, fără imagini de calculi radioopaci, discrete dilatații pielocaliceale; secreție și excreție prezente bilateral; vezica urinară în repletie, fără îngroșări parietale, fără imagini de calculi radioopaci; prostată 2,8/4,2 cm, omogenă; adenopatii abdominale: pericav de 28/10 mm, hil hepatic 14,5/5,5 mm, celiace 10/7 mm; – paniculită mezenterică.
În colaborare cu cardiologul, anestezia și terapia intesivă, chirurgia generală și medicul infecționist, după un preplanning (fig. 3 și 4) amănunțit, se decide în echipa multidisciplinară rezolvarea acestui caz clinic prin repararea aortei toracoabdominale cu abord endovascular (EVAR).
După procedură pacientul a prezentat o evoluție favorabilă și a fost externat în 5 zile postprocedural, fără complicații.
În acest caz s-a folosit o proteză fenestrată E-nside (fig 5.). Din literatura de specialitate știm că, implantarea de proteză fenestrată, o procedură endovasculară minim invazivă, a fost utilizată în mod tradițional pentru a trata anevrismele de aortă și disecțiile de aortă. Cu toate acestea, aplicarea sa s-a extins pentru a include cazuri complexe de tuberculoză vertebrală în care sunt afectate vasele de sânge majore. Această procedură presupune introducerea unei grefe de stent cu fenestrații special concepute, permițând poziționarea precisă și păstrarea fluxului sanguin către vasele vitale. Prin crearea unei grefe personalizate, tevarul fenestrat oferă o alternativă la repararea chirurgicală deschisă, reducând riscurile asociate cu intervențiile chirurgicale extinse și facilitând o recuperare mai rapidă.
Benificiile acestei proceduri includ:
1. Păstrarea integrității vasculare: tubul fenestrat permite plasarea precisă a grefelor de stent, păstrând fluxul sanguin către vasele afectate. Acest lucru minimizează riscul de compromis vascular și complicațiile asociate, cum ar fi ischemia sau sângerarea[4,5,8].
2. Abordare minim invazivă: în comparație cu procedurile chirurgicale deschise tradiționale, tubul fenestrat este minim invaziv, ceea ce duce la reducerea traumei operatorii, scăderea pierderii de sânge și spitalizarea mai scurtă. Oferă o opțiune mai puțin invazivă pentru pacienții care ar putea să nu tolereze bine intervențiile chirurgicale extinse[1,10,17].
3. Stabilitate îmbunătățită a coloanei vertebrale: oferind suport structural vertebrelor afectate, tevarul fenestrat ajută la restabilirea stabilității coloanei vertebrale și previne deformarea ulterioară. Acest lucru facilitează procesul de vindecare și reduce riscul de complicații neurologice[3,24,19].
4. Recuperare și reabilitare mai rapidă: natura minim invazivă a tevarului fenestrat permite o recuperare mai rapidă și inițierea mai devreme a reabilitării[9,12,14]. Pacienții își pot recăpăta funcționalitatea mai devreme, îmbunătățindu-și calitatea generală a vieții.
În concluzie, rezolvarea cazurilor cu patologii complexe devine accesibilă prin abordul endovascular. EVAR fenestrat este opțiunea de elecție în multe cazuri unde chirurgia deschisă este dificilă și riscantă.

Referinte:

1. McCarthy A, Gray J, Sastry P, Sharples L, Vale L, Cook A, Mcmeekin P, Freeman C, Catarino P, Large S. Systematic review of endovascular stent grafting versus open surgical repair for the elective treatment of arch/descending thoracic aortic aneurysms. BMJ Open. 2021 Mar 4;11(3):e043323. doi: 10.1136/bmjopen-2020-043323.
2. Bavaria J E Appoo J J Makaroun M S Verter J Yu Z F Mitchell R S; Gore TAG Investigators. Endovascular stent grafting versus open surgical repair of descending thoracic aortic aneurysms in low-risk patients: a multicenter comparative trial J Thorac Cardiovasc Surg 20071332369–377.
3. Alireza Mahboub-Ahari, Fatemeh Sadeghi-Ghyassi , Fariba Heidari ;Effectiveness of endovascular versus open surgical repair for thoracic aortic aneurysm: a systematic review and meta-analysis J Cardiovasc Surg (Torino). 2022 Feb;63(1):25-36. doi: 10.23736/S0021-9509.21.11894-4. Epub 2021 Jul 8.
4. Walsh S R, Tang T Y, Sadat U. et al. Endovascular stenting versus open surgery for thoracic aortic disease: systematic review and meta-analysis of perioperative results. J Vasc Surg. 2008;47(5):1094–1098. [PubMed] [Google Scholar]
5. Estrera A L Miller C C III Safi H J et al. Outcomes of medical management of acute type B aortic dissection Circulation 2006114(1, Suppl):I384–I389.
6. Kaya A, Heijmen R H, Overtoom T T, Vos J A, Morshuis W J, Schepens M A. Thoracic stent grafting for acute aortic pathology. Ann Thorac Surg. 2006;82(2):560–565.
7. Duebener L F Lorenzen P Richardt G et al. Emergency endovascular stent-grafting for life-threatening acute type B aortic dissections Ann Thorac Surg 20047841261–1266., discussion 1266–1267
8. Conrad M F, Crawford R S, Kwolek C J, Brewster D C, Brady T J, Cambria R P. Aortic remodeling after endovascular repair of acute complicated type B aortic dissection. J Vasc Surg. 2009;50(3):510–517.
9. Nienaber C A, Kische S, Rousseau H. et al. Endovascular repair of type B aortic dissection: long-term results of the randomized investigation of stent grafts in aortic dissection trial. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6(4):407–416.
10. Brunkwall J, Kasprzak P, Verhoeven E. et al. Endovascular repair of acute uncomplicated aortic type B dissection promotes aortic remodelling: 1 year results of the ADSORB trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;48(3):285–291.
11. L Botta, G Gliozzi, L Di Marco, A Leone, C Amodio, M Berardi, G Coppola, M Pagliaro, A Loforte, G Murana Open surgery versus TEVAR in complicated type B acute aortic syndromes: outcomes of a single referral center European Heart Journal, Volume 41, Issue Supplement_2, November 2020, ehaa946.2343, https://doi.org/10.1093/ehjci/ehaa946.2343
12. Makaroun M S, Dillavou E D, Kee S T. et al. Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms: results of the phase II multicenter trial of the GORE TAG thoracic endoprosthesis. J Vasc Surg. 2005;41(1):1–9.
13. Ganaha F, Miller D C, Sugimoto K. et al. Prognosis of aortic intramural hematoma with and without penetrating atherosclerotic ulcer: a clinical and radiological analysis. Circulation. 2002;106(3):342–348.
14. Lee W A, Matsumura J S, Mitchell R S. et al. Endovascular repair of traumatic thoracic aortic injury: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2011;53(1):187–192.
15. Canaud L, Ozdemir B A, Bee W W, Bahia S, Holt P, Thompson M. Thoracic endovascular aortic repair in management of aortoesophageal fistulas. J Vasc Surg. 2014;59(1):248–254.
16. van Bogerijen G HW, Williams D M, Eliason J L, Dasika N L, Deeb G M, Patel H J. Alternative access techniques with thoracic endovascular aortic repair, open iliac conduit versus endoconduit technique. J Vasc Surg. 2014;60(5):1168–1176.
17. Matsumura J S, Lee W A, Mitchell R S. et al. The Society for Vascular Surgery Practice Guidelines: management of the left subclavian artery with thoracic endovascular aortic repair. J Vasc Surg. 2009;50(5):1155–1158.
18. Riesenman P J Farber M A Mendes R R Marston W A Fulton J J Keagy B A Coverage of the left subclavian artery during thoracic endovascular aortic repair J Vasc Surg 200745190–94., discussion 94–95
19. Zhou W, Reardon M, Peden E K, Lin P H, Lumsden A B. Hybrid approach to complex thoracic aortic aneurysms in high-risk patients: surgical challenges and clinical outcomes. J Vasc Surg. 2006;44(4):688–693.
20. Mehta M, Darling R C III, Taggert J B. et al. Outcomes of planned celiac artery coverage during TEVAR. J Vasc Surg. 2010;52(5):1153–1158.
21. Ullery B W, Cheung A T, Fairman R M. et al. Risk factors, outcomes, and clinical manifestations of spinal cord ischemia following thoracic endovascular aortic repair. J Vasc Surg. 2011;54(3):677–684.
22. Cheung A T Weiss S J McGarvey M L et al. Interventions for reversing delayed-onset postoperative paraplegia after thoracic aortic reconstruction Ann Thorac Surg 2002742413–419., discussion 420–421
23. Khoynezhad A Donayre C E Bui H Kopchok G E Walot I White R A Risk factors of neurologic deficit after thoracic aortic endografting Ann Thorac Surg 2007832S882–S889.; discussion S890–S892
24. S. Hajibandeh, S. Hajibandeh, S.A. Antoniou, E. Child, F. Torella, G.A. Antoniou Percutaneous access for endovascular aortic aneurysm repair: a systematic review and meta-analysis Vascular, 24 (2016), pp. 638-648
25. G.B. Torsello, B. Kasprzak, E. Klenk, J. Tessarek, N. Osada, G.F. Torsello