Rezultate postoperatorii ale osteosintezei fracturilor periprotetice de șold – Prezentare de caz

Postoperative results of periprosthetic hip fracture osteosynthesis – Case presentation

Abstract: Total hip arthroplasty is increasingly common, leading to an increase in the number of late postoperative complications. One of these complications is the periprosthetic fracture of the femoral diaphysis. This type of fracture requires a correct diagnosis, a careful pre-operative plan, and good surgical treatment.

INTRODUCERE

În prezent artroplastia totală de şold este considerată singura metodă de tratament chirurgical a coxartrozei severe. Acest tip de intervenție chirurgicală asigură condițiile necesare pentru redobândirea funcționalității articulației coxo-femurale, dispariția durerii și îmbunătățirea semnificativă a calităţii vieţii pacienţilor. Numărul artroplastiilor realizate este în continuă creştere de la an la an, acest fapt ducând şi la creşterea inevitabilă a numărului complicaţiilor. Fractura periprotetică de femur reprezintă una din complicațiile cele mai dificil de diagnosticat și implicit manageriat corect [1].

Incidenţa acestora este de 3,5% după artroplastia primară [2]. Fractura periprotetică de şold este considerată a treia cea mai comună complicaţie şi motiv de revizuire a protezei. Acest lucru este susţinut de studiile de specialitate care relevă că din anul 2013 numărul de revizii al protezelor de şold aproape s-a dublat [3].

Diagnosticul și tratamentul fracturii femurale periprotetice este unul complex. Pe de-o parte, procesul de diagnosticare implică o atentă analizare a investigaţiilor imagistice împreună cu medicul radiolog, precum şi o anamneză amănunţită în vederea stabilirii gradului de mobilitate anterioară fracturii, a eventualelor restricții funcționale precum și a tipului de proteză folosită iniţial. Pe de altă parte, trebuie avut în considerare faptul că majoritatea pacienţilor la care survine această complicaţie sunt geriatrici, cu multe comorbidităţi, ceea ce face ca tratamentul chirurgical să nu fie lipsit de riscuri şi complicaţii, ridicând nivelul de dificultate al acestuia.

Legătura dintre sexul pacientului şi apariţia fracturii nu este unul bine stabilit, dar unele studii arată că bărbaţii sunt mai predispuşi la această complicaţie daca au stem-ul (coada protezei) cimentat, în timp ce femeile sunt mai predispuse în cazul stem-ului necimentat. Totuşi, odată cu înaintarea în vârstă, riscul fracturii periprotetice este mai crescut în cazul femeilor, cel mai probabil din cauza osteoporozei care apare post-menopauză [4].

PREZENTARE DE CAZ   

Pacienta în vârstă de 82 ani se prezintă în serviciul de urgenţă în urma unui traumatism produs afirmativ prin cădere de la propria înalţime în urma cu aproximativ 10-14 zile. La mometul prezentării pacienta acuză durere de intensitate moderat-severă la nivelul coapsei stângi şi impotenţă funcţională totală a membrului pelvin stâng, acesta fiind uşor scurtat şi rotat extern. La examenul clinic se constată edem marcat, tumefacție și echimoză la nivelul coapsei. Durerea este prezentă atât la palpare cât şi la mișcările pasive și active, asociind imposibilitatea transmiterii mișcării către segmentul inferior al membrului pelvin stâng.

Fig. 1 – Radiografii de șold și bazin realizate la momentul prezentării în Unitatea Primiri Urgențe.

Sunt realizate investigaţii radiologice care relevă o fractură spiroidă a primelor două treimi ale diafizei femurale stângi, care continuă până la aproximativ 4-5 cm distal de inserţia stem-ului femural. În urma corelării examenului clinic cu cel paraclinic se pune diagnosticul de fractura periprotetică spiroidă femur stâng Vancouver B1 și se decide internarea în cadrul secției de Ortopedie-Traumatologie în vederea tratamentului de specialitate. 

Fig. 2 – Reprezentarea grafică a clasificării Vancouver folosită în diagnosticarea fracturilor periprotetice de șold

Pacienta prezintă numeroase comorbidităţi de natură cardiacă, dintre care cele mai relevante sunt hipertensiunea arterială esenţială şi insuficienţa cardiacă cronică, cât şi multiple intervenţii chirurgicale în antecedente (apendicectomie, colecistectomie, meniscectomie, etc.) şi demenţă. De asemenea se constată prezenţa unei proteze totale de şold pe partea contralaterală. Pregătirea preoperatorie în cazul pacienţilor geriatrici cu comorbidităţi multiple joacă un rol esenţial în succesul terapeutic. Este important de menţionat aici rolul pe care îl joaca medicul anestezist în realizarea reechilibrării atât biologice cât si hidro-electrolitice a pacientului.

Este important de precizat că artroplastia totală a şoldului drept a fost realizată în urmă cu 20 ani, în timp ce şoldul stâng a fost protezat în urmă cu 15 ani, perioadă de-a lungul căreia pacienta a afirmat că a suferit numeroase traumatisme produse prin acelaşi mecanism ca şi cel pentru care s-a prezentat în serviciul de urgenţă. Din aceste cauze structura şi calitatea osoasă a fost afectată în timp, iar caracteristicile acestuia (elasticitate, rezistentă) au scăzut, ducând la fractură, conform unui studiu realizat pe 29 pacienţi autopsiaţi, clinic sănatoşi după atroplastia şoldului, dar care aveau multiple microfracturi de stres la nivelul femurului protezat. Acestea reprezintă un risc foarte crescut pentru fractură, în special la cele clasificate Vancouver tip B, care reprezintă 85% din cazuri [5].

La două zile de la internare, după ce pacienta este echilibrată din punct de vedere hidroelectrolitic si pregătită pre-operator, se decide realizarea intervenţiei chirurgicale. În urma analizării studiilor imagistice, planning-ul preoperator este realizat în vederea realizării unei reduceri pe focar deschis şi a fixării fracturii cu o placa anatomică cu şuruburi blocate şi multiple cabluri metalice. S-a folosit un abord lateral, centrat pe focarul de fractură, în lungimea diafizei femurale, intervenţia propriu-zisă fiind descrisă în cele ce urmează.

Abordul chirurgical lateral are o lungime de aproximativ 15 centimetri şi este centrat pe diafiza femurală la nivelul focarului fracturii. Disecţia este continuată în planuri anatomice, alternând cu hemostaza, până la evidenţierea focarului de fractură. Expunerea focarului de fractură şi a diafizei femurale atât proximal, cât si distal se realizează prin poziţionarea a două depărtătoare de tip Hohmann, menite să îndepărteze musculatura din câmpul vizual. De îndată ce segmentul femural fracturat este expus, se practică manevrele de reducere și se fixează temporar cu clești autostatici, ulterior reducerea este menținută prin intermediul unui cerclaj metalic iar cleștii sunt indepărtați. Placa se mulează şi se aplică pe corticala osoasă laterală, verificarea corectitudinii reducerii şi a poziţiei plăcii sub control fluoroscopic. Aceasta este fixată la diafiză prin intermediul a 4 cabluri metalice în dreptul stem-ului și 4 şuruburi bicorticale distal de stem-ul femural. Mobilizarea membrului pelvin stâng este realizată intraoperator pentru a verifica stabilitatea implanturilor (atât proteza de şold cât şi placa de osteosinteză). Tubul de dren a fost poziţionat subfascial şi suprimat la 24 de ore de la intervenţie.

Post-operator evoluţia pacientei este favorabilă, aceasta rămânând internată pe secţie încă 8 zile pentru supraveghere, reechilibrare hidroelectrolitică, antibioprofilaxie și inițierea recuperării funcționale.

La externare, pacientei îi este recomandat să meargă fără încărcare pe membrul pelvin afectat timp de 10-12 săptămâni, să continue tratamentul anticoagulant injectabil pe toată perioada de repaus funcţional total şi să continue recuperarea funcţională prin kinetoterapie. Pacienta este asteptată la primul control la 30 zile post-operator.

Fig. 3 – Radiografii postoperatorii ale osteosintezei realizate. Se opate observa ansamblul de placa blocata fixata cu suruburi distal (8 corticale) si cabluri + sarme la nivelul stemului femural

DISCUŢII

Există o multitudine de factori ce contribuie la apariţia unei fracturi periprotetice de şold, printre cei mai importanţi fiind vârsta, sexul, indicele de masă corporală, metoda de fixare a componentelor, design-ul stemului femural, abordul chirurgical inițial şi comorbidităţile pacientului care pot duce la afectarea densităţii osoase [6].

Deteriorarea funcției cognitive frecvent asociată pacienților cu fracturi de șold joacă un rol foarte important în cazul pacienţilor protezaţi. În cazul acestor pacienți capacitatea de înțelegere a întregului proces de tratament precum și a indicaţiilor şi contraindicaţiilor post-operatorii este extrem de dificilă, fapt pentru care adesea survin complicații precoce sau tardive [7]. Este foarte importantă identificarea acestei categorii de pacienți deoarece ei vor fi dependenți de o rețea de suport social pentru asigurarea unei recuperări funcționale optime [8]. Fracturile periprotetice apar în cea mai mare parte în urma unor traumatisme care sunt împărţite în două categorii: energie scăzută (împiedicări, alunecări) şi energie crescută (accidente rutiere). În acest context, cele mai întalnite cauze sunt traumatismele de energie scăzută, care reprezintă 76.9%, urmate de traumatismele cu energie crescută şi de fracturile spontane, care nu au istoric de traumă, produse pe baza unui os osteoporotic [9].

Tipul stem-ului femural poate reprezenta un factor de risc de sine stătător. Conform studiilor anterioare, fracturile periprotetice sunt mai des întalnite în cazul protezelor de şold cu stem femural lung din considerente mecanice, acestea punând mai mult stres asupra diafizei femurale [10], nefiind cazul în situaţia de faţă.

În cazul pacientei noastre, sunt prezenţi o multitudine de factori de risc. Printre cei mai importanţi se numără osteoporoza, demența, numărul ridicat de traumatisme cu energie scăzută pe care pacienta le-a suferit de când a beneficiat de artroplastia şoldului, vârsta înaintată şi comorbidităţile cardiace asociate.         

CONCLUZII

Fracturile periprotetice ale diafizei femurale pot crea probleme majore în rândul pacienţilor cu artroplastie totală de şold. Unele studii arată că pacienţii cu fracturi periprotetice ale şoldului au prognostic mai rezervat şi mortalitate mai crescută faţă de pacienţii cu revizie a protezei [11].

Scopul tratamentului chirurgical este de a permite pacientului să se vindece până la un nivel funcţional asemănător cu cel pe care îl avea înainte de apariţia fracturii. De multe ori, acest deziderat este foarte dificil de atins, din motivele amintite anterior. Aceste rezultate pot fi obţinute doar printr-un planning pre-operator foarte bun, reducerea corectă a fragmentelor fracturii în jurul implantului, fixarea acestora într-un mod corespunzător și nu în ultimul rând prin crearea unei rețele de suport social în cazul pacienților cu afectare cognitivă.

BIBLIOGRAFIE

1. Ramavath A, Lamb JN, Palan J, Pandit HG, Jain S. Postoperative periprosthetic femoral fracture around total hip replacements: current concepts and clinical outcomes. EFORT Open Rev. 2020 Sep 30;5(9):558-567. doi: 10.1302/2058-5241.5.200003. PMID: 33072408; PMCID: PMC7528669.
2. Abdel MP, Watts CD, Houdek MT, Lewallen DG, Berry DJ. Epidemiology of periprosthetic fracture of the femur in 32 644 primary total hip arthroplasties: a 40-year experience. Bone Joint J2016;98-B:461–467. [PubMed] [Google Scholar]
3. National Joint Registry 16th Annual Report 2019: https://reports.njrcentre.org.uk/Portals/0/PDFdownloads/NJR%2016th%20Annual%20Report%202019.pdf(date last accessed 8th January 2020).
4. Thien TM, Chatziagorou G, Garellick G, et al. Periprosthetic femoral fracture within two years after total hip replacement: analysis of 437,629 operations in the Nordic Arthroplasty Register Association database. J Bone Joint Surg Am2014;96:e167. [PubMed] [Google Scholar]
5. Takamura KM, McCarty CP, Ho NC, Diehl J, Longjohn DB, Ebramzadeh E, Sangiorgio SN. The insidious risk of periprosthetic fracture in clinically functional total hip arthroplasties: A biomechanical study of willed joints. J Orthop Res. 2022 Aug;40(8):1943-1952. doi: 10.1002/jor.25203. Epub 2021 Nov 2. PMID: 34694639.
6. Abdel M.P., Watts C.D., Houdek M.T., Lewallen D.G., Berry D.J. Epidemiology of periprosthetic fracture of the femur in 32 644 primary total hip arthroplasties. Bone Joint J. 2016;98-B:461–467. [PubMed] [Google Scholar][Ref list]
7. Ding X, Liu B, Huo J, Liu S, Wu T, Ma W, Li M, Han Y. Risk factors affecting the incidence of postoperative periprosthetic femoral fracture in primary hip arthroplasty patients: a retrospective study. Am J Transl Res. 2023 Feb 15;15(2):1374-1385. PMID: 36915726; PMCID: PMC10006785.
8. Poenaru DV, Prejbeanu R, Iulian P, Haragus H, Popovici E, Golet I, Vermesan D. Epidemiology of osteoporotic hip fractures in Western Romania. Int Orthop. 2014 Nov;38(11):2329-34. doi: 10.1007/s00264-014-2407-x. Epub 2014 Jul 29. PMID: 25069426.
9. Cross M, Bostrom M. Periprosthetic fractures of the femur. Orthopedics. 2009;32orthosupersite.com/view.asp?rID=42835. [PubMed] [Google Scholar]
10. Briem D, Schneider M, Bogner N, Botha N, Gebauer M, Gehrke T, Schwantes B. Mid-term results of 155 patients treated with a collum femoris preserving (CFP) short stem prosthesis. Int Orthop. 2011;35:655–660. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar]
11. Menken LG, Rodriguez JA. Femoral revision for periprosthetic fracture in total hip arthroplasty. J Clin Orthop Trauma. 2020 Jan-Feb;11(1):16-21. doi: 10.1016/j.jcot.2019.12.003. Epub 2019 Dec 14. PMID: 32001978; PMCID: PMC6985170.