Rolul ecografiei transabdominale în diagnosticul și managemenul abceselor hepatice

The role of transabdominal ultrasound in the diagnosis and management of liver abscesses

Abcesul hepatic este o afecțiune potențial letală care necesită recunoaștere promptă și tratament adecvat pentru un rezultat bun, ce se caracterizează prin prezența unei colecții purulente, cel mai adesea de cauză bacteriană, înconjurată de un perete inflamator dezvoltat ca răspuns al organismului împotriva leziunii infecțioase. Managementul acestei afecțiuni severe s-a schimbat în ultimii 40 de ani. În trecut, această boală cu morbiditate ridicată era tratată fie conservator cu antibiotice, fie prin drenaj deschis, cu rate de mortalitate variind între 9-80%, în timp ce dezvoltarea tehnicilor imagistice, precum și a aspirației și drenajului percutanat a schimbat atitudinea, cu îmbunătățirea evidentă a rezultatelor. Chiar dacă detectarea și managementul au beneficiat foarte mult de avantajele tehnicilor imagistice, diagnosticul poate fi totuși dificil din cauza simptomelor nespecifice și a aspectelor imagistice variabile.

Cel mai frecvent însămânțarea la nivel hepatic se face fie pe cale hematogenă portală secundară unei diverticulite acute, sau secundară bolii Crohn, apendicitei, colitei ischemice, pancreatitei acute, cancerului tractului gastrointestinal, sau pe cale hematogenă arterială în cazul stărilor septice, sau pe cale biliară din cauza unei stenoze biliare maligne sau benigne cu angiocolită, precum și secundar unor cauze locale precum colecistita, hematom, post RFA sau chemoembolizare etc. Majoritatea abceselor hepatice sunt polimicrobiene; cei mai frecvenți germeni implicati fiind: bacili Gram negativi – Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Morganella morgani; Anaerobi – Bacteroides, Fusobacterium; Streptococ; Stafilococ; Entamoeba histolytica.

Tabloul clinic este cel care aproape întotdeauna duce la ridicarea suspiciunii de abces hepatic. Semnele clinice nu sunt specifice printre ele numărându-se: febră, transpirații nocturne, scădere în greutate, greață, dureri abdominale, durere în hipocondrul dreapt sau sensibilitate abdominală. Pacienții prezintă de obicei leucocitoză, sindrom inflamator, enzime hepatice crescute (ALT, AST, fosfatază alcalină). Pornind însă de la tabloul clinic, tehnicile imagistice vor fi însă cele care vor depista leziunea.

Ultrasonografia convențională (US) este de obicei prima tehnică imagistică utilizată în practica clinică pentru evaluarea ficatului. Este o metodă larg răspândită, ce permite evaluarea în timp real, cu o bună acuratețe pentru depistarea anomaliilor hepatice, relativ ieftină, repetabilă, accesibilă, fără iradiere, dar căreia îi lipsește specificitatea necesară pentru un diagnostic pozitiv.

Aspectul ecografic al abceselor hepatice este variabil. De obicei se depistează o masă hipoecogenă, imprecis delimitată, cu perete gros neregulat, cu septuri interne, uneori conţinând gaz (arii hiperecogene cu un con de umbră murdar situate în interiorul leziunii) (Fig. 1). Alteori putem găsi o leziune solid-like sau una transonică. Deși aspectul nu este specific, putându-se întâni și în alte patologii, într-un context clinic adecvat poate fi înalt sugestiv pentru diagnosticul de abces hepatic, dar nu concludent. O altă caracteristică este faptul că aspectul US al leziunii se poate modifica în timp (de exemplu după 24 de ore) și sub tratament cu antibiotice. Ecografia convențională are o sensibilitate raportată pentru detectarea abceselor hepatice piogene variind de la 85 la 96%.

Ultrasonografia cu administrarea de substanțe de contrast de generația a doua (CEUS) este cea care a dus la îmbunătățirea acurateții diagnostice a ecografiei, fiind tot o tehnică de imagistică în timp real care nu implică radiații, cu foarte puține efecte secundare, care poate fi efectuată chiar și la pacienții cu insuficiență renală, ce permite caracterizarea vascularizației leziunilor și astfel obținerea diagnosticului pozitiv. De obicei, CEUS urmează imediat examenului ecografic standard, și este o tehnică foarte utilă în diagnosticul leziunilor focale ale ficatului, așa cum au demonstrat studiile multicentrice mari și metaanalizele publicate, care au arătat performanțe similare cu tomografia computerizată cu substanță de contrast (CT) și rezonanță magnetică nucleară cu substanță de contrast (RMN). Valoarea, indicațiile și limitările acestei tehnici sunt rezumate în Ghidurile și Recomandările internaționale privind utilizarea CEUS.

Și în cazul abceselor hepatice CEUS aduce câteva elemente tipice care duc la un diagnostic pozitiv, cum ar fi: captarea periferică a substanței de contrast în faza arterială, ca urmare a hiperemiei perilezionale, cu captare la nivelul septurilor (ce realizează un aspect tipic de fagure) (Fig. 2), fără captare în zonele lichide și cu o discretă spălare venoasă.

Insă, chiar dacă tehnicile imagistice au acuratețe mare pentru diagnosticul abceselor hepatice, aspirația ecoghidată este obligatorie pentru diagnosticul pozitiv. Este o procedură rapidă, sigură și ieftină, care permite un diagnostic pozitiv rapid, permite diferențierea între abces și o colecție neinfectată sau hematom, însămânțarea materialului aspirat permite identificarea germenului/germenilor implicați și ghidarea astfel a terapiei. Și CEUS poate fi folosit pentru ghidarea aspirației, deoarece permite o mai bună identificare a zonelor necrotice (avasculară).

Tehnicile ecografice sunt utile astfel în planificarea tratamentului abceselor hepatice, ce necesită o evaluare atentă a mai multor aspecte precum: numărul de leziuni, dimensiunea, conținutul abcesului, prezența fistulelor. CEUS îmbunătățește detectarea chiar și a leziunilor mici, fiind astfel foarte utilă pentru evaluarea corectă a extinderii bolii. De asemenea, injectarea intracavitară directă a agentului de contrast permite confirmarea unei poziționări corecte a acului sau cateterului, arătând o posibilă comunicare între cavitățile din abcesele complexe, sau prezența fistulelor.

Tratamentul adecvat al abceselor hepatice include antibioterapie cu spectru larg, și evacuarea materialului purulent fie prin aspirație percutanată, drenaj percutan sau drenaj chirurgical. Înainte de anii 1970, drenajul chirurgical era considerat tratamentul de elecție pentru abcesele hepatice cu rate ridicate de mortalitate. Astăzi, drenajul percutanat ecoghidat este recunoscut ca tehnica terapeutică de primă linie în abcesele hepatice, în timp ce intervenția chirurgicală este rezervată doar pentru cazurile în care tratamentul percutanat corect a eșuat sau când cauza abcesului necesită tratament chirurgical de urgență. Drenajul percutan a fost descris pentru prima dată în 1974. Este de preferat ghidarea US deoarece oferă avantajul ghidării în timp real a acului, permite monitorizarea cursului acului sau cateterului prin țesuturi și este, de asemenea, mai puțin costisitoare, în timp ce CEUS permite delimitarea mai clară a zonei care necesită drenaj. Ori de câte ori este posibil, se preferă o cale de acces transhepatică pentru puncția directă pentru a evita scurgerea puroiului în cavitatea peritoneală. O alternativă la drenajul ecoghidat, în cazurile în care avem de a face cu abcese mici sau poziția abcesului nu permite montarea unui dren în condiții de siguranță, este puncția aspirativă ecoghidată, cu eliminarea unei cantități cât mai mari de puroi, aceasta putând fi repetitivă în funcție de evoluția clinică.

Astfel, putem concluziona că dezvoltarea tehnicilor ecografice a schimbat managementul și prognosticul unei patologii severe și nu atât de rare, cum este abcesul hepatic.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Pearce NW, Knight R, Irving H, et al. Non-operative management of pyogenic liver abscess. HPB (Oxford). 2003;5(2):91-5.
2. Strobel D, Seitz K, Blank W, et al. Contrast-enhanced Ultrasound for the Characterization of Focal Liver Lesions-Diagnostic Accuracy in Clinical Practice (DEGUM multicenter trial). Ultraschall in Med 2008; 29: 499-505.
3. Tranquart F, Le Gouge A, Correas JM, et al. Role of contrast-enhanced ultrasound in the blinded assessment of focal lesions in comparison with MDCT and CEMRI: Results from a multicentre clinical trial. EJC 2008; Suppl.6: 9-15.
4. Sporea I, Badea R, Popescu A, et al. Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) for the evaluation of focal liver lesions – a prospective multicenter study of its usefulness in clinical practice. Ultraschall Med. 2014;35(3):259-66.
5. Xie L, Guang Y, Ding H, et al. Diagnostic value of contrast-enhancedultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging for focal liver lesions: a meta-analysis.Ultrasound Med Biol. 2011; 37: 854-861.
6. Claudon M, Dietrich CF, Choi BI, et al. Guidelines and Good Clinical Practice Recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) in the Liver – Update2012: A WFUMB-EFSUMB Initiative in Cooperation with Representatives of AFSUMB, AIUM, ASUM, FLAUS and ICUS. Ultrasound Med Biol. 2013; 39: 187-210.
7. Popescu A, Sporea I, Şirli R, Dănilă M, Mare R, Grădinaru Taşcău O, Moga T. Does Contrast Enhanced Ultrasound improve the management of liver abscesses? A single centre experience. Med Ultrason. 2015;17(4):451-5.
8. Chiche L, Dargère S, Le Pennec V, Dufay C, Alkofer B. Pyogenic-liver abscess: diagnosis and management. Gastroenterol Clin Biol. 2008;32(12):1077-91.
9. Huang CJ, Pitt HA, Lipsett PA, et al. Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years. Ann Surg 1996; 223:600.
10. Mohsen AH, Green ST, Read RC, McKendrick MW. Liver abscess in adults: ten years experience in a UK centre. QJM 2002; 95:797.
11. Chan KS, Chen CM, Cheng KC, et al. Pyogenic liver abscess: a retrospective analysis of 107 patients during a 3-year period. Jpn J Infect Dis 2005; 58:366.
12. Kunze G, Staritz M, Köhler M. Contrast-enhanced ultrasound in different stages of pyogenic liver abscess. Ultrasound Med Biol. 2015; 41(4):952-9.
13. Kishina M, Koda M, Tokunaga S, et al. Usefulness of contrast-enhanced ultrasound with Sonazoid for evaluating liver abscess in comparison with conventional B-mode ultrasound. Hepatol Res. 2015;45(3):337-42.
14. Ignee A, Jenssen C, Cui XW, Schuessler G, Dietrich CF. Intracavitary contrast-enhanced ultrasound in abscess drainage – feasibility and clinical value. Scand J Gastroenterol 2015:1-7.
15. Smith EH, Bartrum RJ, Jr. Ultrasonically guided percutaneous aspiration of abscesses. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1974;122:308-312
16. Zerem E, Hadzic A. Sonographically guided percutaneous catheter drainage versus needle aspiration in the management of pyogenic liver abscess. AJR Am J Roentgenol 2007;189:W138-142.