Rolul medicației antiaritmice în era ablației fibrilației atriale

Abstract: Atrial fibrillation (AF) represents the most frequently encountered arrhythmia in our daily clinical practice. Nowadays, early rhythm control represents the preferred strategy for the management of AF. Antiarrhythmic drugs still play an important role, despite the emerging broadened indications for AF ablation.

Fibrilația atrială (FA) este cea mai frecventă aritmie întâlnită în practica clinică curentă. Se estimează că va afecta între 6 și 12 milioane de oameni în Statele Unite până în 2050 și aproximativ 18 milioane în Europa până în 2060 [1-4]. Încă de acum 2 decade, trialuri precum AFFIRM, RACE și STAF au încercat să răspundă întrebării principale în ceea ce privește managementul FA: este mai bun controlul ritmului sau al frecvenței cardiace (FC) [5-7]?
Profilul de siguranță al medicației antiaritmice și efectele proaritmice
Deși primele rezultate nu au raportat o diferență în ceea ce privește mortalitatea între cele două strategii de tratament (control ritm versus control frecvență cardiacă), concluziile au fost limitate de ineficiența și efectele potențial toxice ale medicației antiaritmice (MAA) și de posibilitatea renunțării la terapia anticoagulantă orală în cazul adoptării strategiei de control al ritmului [5-7]. Studiul AFFIRM a ridicat întrebarea siguranței utilizării MAA, și anume a amiodaronei, chinidinei și sotalolului (utilizate ca terapie inițială la 73.4% dintre pacienți în grupul de control al ritmului), în timp ce MAA de clasă 1c (în speță propafenona și flecainida) au fost utilizate la doar 9.3%, respectiv 4.5% dintre pacienți [5]. În mod natural, acest lucru a adus un element de îngrijorare în ceea ce privește efectele proaritmice ale MAA, deși aceste rezultate trebuie interpretate în funcție de profilul fiecărui pacient în parte, tipul de MAA utilizată, prezența substratului subiacent, funcția sistolică a ventriculului stâng (VS) și de susceptibilitatea la aritmii ventriculare [8].
În ceea ce privește MAA de clasă 1c, o preocupare asupra riscului de evenimente adverse proaritmice a apărut după trialul CAST, publicat acum mai bine de 4 decade și care a testat ipoteza conform căreia supresia extrasistolelor ventriculare (ESV) utilizând MAA 1c la pacienții post-infarct miocardic (IM) ar reduce incidența morții subite cardiace (MSC) [9]. Studiul a înrolat 1498 de pacienți începând de la 6 zile până la 2 ani post-IM, cu cel puțin 6 ESV/oră și cu o fracție de ejecție a VS de peste 30%. Studiul a concluzionat că există un exces de mortalitate de toate cauzele la pacienții tratați cu flecainidă sau encainidă, rezultând astfel contraindicațiile utilizării acestor medicamente la pacienții cu disfuncție ventriculară stângă și boală cardiacă ischemică [9]. Din păcate, aceste recomandări sunt frecvent extrapolate în practica clinică și la pacienții cu boală cardiacă non-ischemică sau boală cardiacă ischemică stabilă (complet revascularizați), pacienții cu hipertrofie ventriculară stângă (HVS) cauzată de hipertensiunea arterială, teritorii insuficient explorate până în momentul de față și care necesită trialuri controlate, randomizate pentru a oferi răspunsul la multele întrebari rămase. În general, până la momentul actual, cu toate limitările aferente, în studiile observaționale asupra MAA de clasă 1c există o concordanță conform căreia atât propafenona, cât și flecainida nu asociază un risc crescut proaritmic (bradicardie, torsada vârfurilor, aritmii ventriculare susținute, sau MSC) sau un risc crescut de spitalizare pentru IC acută la pacienții cu sindrom coronarian cronic (boală cardiacă ischemică stabilă sau complet revascularizată) sau la cei boală cardiacă structurală și HVS comparativ cu MAA de clasă 3 [10].

Controlul precoce al ritmului cardiac
Lipsa de dovezi în ceea ce privește superioritatea strategiei de control a ritmului față de controlul FC și îngrijorarea privind siguranța MAA au indus clinicienilor din toată lumea, pentru mai mult de 2 decenii, ideea conform căreia cele două strategii ar fi echivalente.
Totuși, date mai recente survenite din trialul EAST-AFNET 4 publicat în 2020 ne conferă o viziune diferită asupra acestei controverse, axându-se preponderent pe terapii mai puțin toxice decât amiodarona (precum MAA de clasă 1c sau dronedarona) și incluzând ablația pe cateter ca metodă de tratament [11]. EAST-AFNET 4, un studiu internațional multicentric (135 centre), controlat, randomizat, a înrolat 2789 pacienți între 2011 și 2016 cu FA paroxistică diagnosticată la ≤1 an anterior înrolării pentru a evalua strategia de control precoce a ritmului cardiac cu medicație antiaritmică sau ablație versus controlul uzual al ritmului limitat în funcție de simptomatologie. Endpoint-ul primar (compozit dintre deces de cauză cardiovasculară, accident vascular cerebral (AVC) ischemic, insuficiență cardiacă (IC) sau spitalizare pentru sidrom coronarian acut) a fost redus cu 21% (hazard ratio 0.79, 95% confidence interval 0.66-0.94, P = 0.004). În comparație cu strategia uzuală de tratament, controlul precoce al ritmului cardiac a fost asociat cu rate semnificative mai mici de deces de cauză cardiovasculară și AVC (35%, respectiv 28% reducere a riscului relativ). De menționat este faptul că EAST-AFNET 4 s-a bazat în principal pe controlul ritmului utilizând MAA, întrucât doar 8% dintre pacienți au beneficiat de ablația FA la înrolare și 19.4% la 2 ani [11]. A apărut astfel o schimbare de paradigmă în ceea ce privește managementul FA, cu recomandarea de a adopta controlul precoce al ritmului cardiac la majoritatea pacienților cu un istoric de FA mai mic de 1 an.
Mai mult, într-o analiză post-hoc a trialului EAST-AFNET 4, 689 din cei 1395 de pacienți tratați cu MAA 1c, în speță Flecainidă sau Propafenonă, au avut o probabilitate mare de menținere a ritmului sinusal la 2 ani, dar fără a exista o diferență semnificativ statistică față de pacienții care nu au beneficiat de această clasă de MAA.

Concluzii
Strategia de control al ritmului cardiac reprezintă actualmente piatra de temelie în managementul FA, iar utilizarea MAA încă ocupă o poziție esențială, în ciuda avansurilor tehnologice și a extinderii indicației procedurilor ablative (chiar ca primă linie de tratament), statuată inclusiv în noul ghid american de management al FA [3]. Planificarea ablațiilor necesită o organizare optimă și operatori cu experiență [12], astfel că încă există nevoie de MAA, mai ales în perioada premergătoare ablației, imediat post-ablație (în perioada de “blanking”), sau chiar utilizată ca „pilula din buzunar” pentru controlul simptomelor FA. Procesul validarii MAA este unul extrem de complex, iar la orizont apar noi potențiale MAA. Având în vedere natura multidisciplinară și complexitatea recunoscută a aritmogenezei, precum și avansurile tehnologice importante, este o continuă nevoie de cercetare de bază și translațională electrofiziologică pentru face progrese în acest domeniu [13].

Referințe:

1. Chugh, S.S., et al., Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation, 2014. 129(8): p. 837-47.
2. Krijthe, B.P., et al., Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. Eur Heart J, 2013. 34(35): p. 2746-51.
3. Joglar, J.A., et al., 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 2024. 149(1): p. e1-e156.
4. Hindricks, G., et al., 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J, 2021. 42(5): p. 373-498.
5. Wyse, D.G., et al., A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2002. 347(23): p. 1825-33.
6. Van Gelder, I.C., et al., A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med, 2002. 347(23): p. 1834-40.
7. Carlsson, J., et al., Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol, 2003. 41(10): p. 1690-6.
8. Boriani, G., D.A. Mei, and J.F. Imberti, Antiarrhythmic drugs in the era of atrial fibrillation ablation. Europace, 2024. 26(6).
9. Echt, D.S., et al., Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med, 1991. 324(12): p. 781-8.
10. Chung, S.C., et al., Impact of anti-arrhythmic drugs and catheter ablation on the survival of patients with atrial fibrillation: a population study based on 199 433 new-onset atrial fibrillation patients in the UK. Europace, 2023. 25(2): p. 351-359.
11. Kirchhof, P., et al., Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2020. 383(14): p. 1305-1316.
12. Ailoaei, S., et al., Organizarea laboratorului de electrofiziologie. Romanian Journal of Cardiology, 2019.
13. Remme, C.A., et al., 25 years of basic and translational science in EP Europace: novel insights into arrhythmia mechanisms and therapeutic strategies. Europace, 2023. 25(8).