Prof. Univ. Dr. Dan TarnițăAuthors
Case Study – Achilles tendon rupture, 3 months old, in a 56-year-old Gr. III obese patient, treated by transcutaneous suture
Tendonul lui Ahile este cel mai mare tendon din organism și se situează în partea posteroinferioară a gambei, conectând musculatura posterioară a gambei la osul călcâiului (calcaneu). Prin contracția lui, el permite mișcarea de flexie plantară a piciorului, practic ridicarea călcâiului de pe pământ, fiind deci foarte important în timpul mersului și mai ales al alergatului. Anatomia tendonului asigură atât elasticitatea (reculul), cât și absorbția șocului la nivelul piciorului. Fiecare dintre cele două tendoane ale lui Ahile suportă greutatea corporală a persoanei pas cu pas. În funcție de viteză, pas, teren și greutatea suplimentară care este transportată sau împinsă, fiecare tendon al lui Ahile poate suporta o greutate corporală de 3 până la 12 ori mai mare pe durata unui sprint sau a unei împingeri.
Cauzele leziunii tendonului lui Ahile
Leziunile tendonului la Ahile sunt frecvente în cazul persoanelor care fac acțiuni prin care tendonul este supus unor forțe de întindere mai mari decat capacitatea acestuia de rezistență (alergare, gimnastică, dans, fotbal, baseball, baschet, tenis, volei etc.), necesitând mișcări de pivotare, accelerare sau încetinire rapide.
Există mai mulți factori care pot creste riscul de leziune și ruptură a tendonului lui Ahile, printer care:
– bolile (diabetul, insuficiența renală, artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, guta etc.);
– vârsta și sexul (bărbații de peste 30 de ani sunt mai predispuși la leziuni ale tendonului lui Ahile, acestea fiind de cinci ori mai frecvente la bărbați decât la femei);
– lipsa flexibilității;
– schimbări bruște ale intensității exercițiilor;
– utilizarea corticosteroizilor (fie pe cale orală, fie injectabile) sau abuzul de antibiotice din clasa fluorochinolonelor;
– pantofi cu tocuri înalte care pot stresa tendonul;
– picioarele plate, numite și arcuri căzute; aceasta înseamnă că, atunci când faceți un pas, impactul determină colapsul arcului piciorului, întinderea mușchilor și tendoanelor;
– jogging sau alergări pe suprafețe dure;
– alpinism, escalade, cățărări;
– vătămări anterioare ale tendonului lui Ahile
Scopul terapiei pentru tendoanele lui Achile rupte este vindecarea acestora cu refacerea funcțională completă a pacientului [12–14]. Pentru aceasta, sunt necesare mai multe condiții, inclusiv evitarea complicațiilor, cum ar fi infecția, re-ruperea sau lezarea nervului sural și formarea unui tendon regenerat omogen, cu preîncărcare optimă a mușchiului triceps surae.
Tratamentul unui tendon rupt poate fi conservator sau chirurgical. O abordare conservatoare imobilizează piciorul pacientului într-un aparat gipsat sau orteză pentru o perioadă cuprinsă între 6 și 12 săptămâni, pentru a restricționa mișcările gleznei și pentru a ajuta reconectarea tendonului. Din păcate, abordarea conservatoare este asociată cu o rată mai mare de recidivă după recuperare. Utilizarea unei abordări conservatoare a tratamentului crește, de obicei, timpul necesar vindecării. Deși timpul standard pentru recuperare este de circa 6 – 12 săptămâni, pentru unii pacienți recuperarea completă vine chiar și după 6 luni.
În cazul intervenției chirurgicale, medicul unește cele două capete ale tendonului rupt. Sunt disponibile diferite tehnici chirurgicale pentru a repara ruptura tendonului lui Ahile, iar chirurgul va selecta procedura cea mai potrivită pentru pacient. Tratamentul chirurgical poate fi aplicat fie prin chirurgie deschisă, fie prin tehnici percutane minim invazive. După intervenția chirurgicală, piciorul pacientului va fi imobilizat o perioadă de 6-12 săptămâni într-o gheată gipsată sau o atelă.
După o abordare conservatoare sau o intervenție chirurgicală, va exista o perioadă de reabilitare care implică exerciții de terapie fizică pentru a întări mușchii picioarelor. Majoritatea paienților se va întoarce la activități normale în decurs de 4 până la 6 luni.
Material și metodă
Subiectul nostru a fost o femeie în vârstă de 56 de ani, cu obezitate gr. III și diabet zaharat, care în urmă cu trei luni a suferit o ruptură de tendon achilian în urma unui traumatism simplu, suferit la urcarea unei trepte de scară cu sprijin mai mult pe vârful plantei. Bolnava s-a prezentat în mai multe servicii de ortopedie si în fiecare dintre ele a primit indicații pentru un tratament conservator, în sensul ca i s-a indicat repaus la pat 45 zile și tratament cu antialgice și antiinflamatorii, fără imobilizare gipsată. După 3 luni bolnava prezenta aceeași simtomatologie, adică durere la nivelul tendonului achilian și impotență funcțională data de imposibilitatea flexiei plantare și a mersului pe vârfuri. Din afirmațiile bolnavei, singurele simptome care s-au diminuat au fost semnele inflamatorii locale.
Având în vedere experiența colectivului nostru privind tratamentul rupturilor recente de tendon achilian prin sutură transcutanată și tinând cont de contraindicațiile majore ale unui tratament chirurgical deschis (vârstă, obezitate, diabet zaharat) i-am propus bolnavei tratamentul miniinvaziv prin sutura transcutana. Bolnava a fost de accord cu propunerea echipei noastre privind tratamentul prin sutura trancutanată a rupturii tendonului achilian de care suferea, după ce a fost informată de riscurile pe care le presupunea o intervenție chirurgicală deschisă și riscurile pe care le presupune o sutura transcutanată la o persoană cu patologia și vârsta ei.
Operația a fost efectuată sub rachianaestezie, utilizând Marcaina 0,5% (5mg / ml) – 4 ml. Medicul anestezist a făcut injecția folosind ace spinale de 8-10 mm. Pacientul a fost pus în poziție ventrală pe masa de operație, cu membrul inferior accidentat întins, având planta liberă la marginea mesei, pentru a putea manipula piciorul între poziția neutră și flexia plantară maximă. Pielea a fost curățată și dezinfectată în timpul pregatirii preoperatorii. S-a administrat un antibiotic generic, profilactic si o profilaxie antitrombotică Clexan 0,6. Pentru sutură s-a utilizat fir absorbant Vicryl nr. 2, pe ace lungi, semi-curbate, tăiate triunghiular. După aceea, aproximativ și distal (aproximativ 4 cm) în jurul golului palpat, pielea a fost tăiată cu marginea bisturiului chirurgical în punctele marcate. Există șase sau zece găuri de perforare în care a fost condus firul în funcție de retragerea capetelor tendonului. La fiecare loc al primei intrări sau ieșiri a acului, incizia trebuie lărgită în direcție longitudinală prin împingerea lamei bisturiei. Procedura a fost începută în jurul golului palpat, pielea a fost tăiată cu vârful bisturiului chirurgical în perechi de incizii situate de o parte si de alta a tendonului achilian la distanta de 3 cm intre perechi , pe verticala tendonului. În fragmentul proximal prima pereche de incizii se poziționeaza la inserția tendonului pe mușchiul triceps sural. Numărul perechilor de incizii poate să varieze în funcție de lungimea fragmentului proximal al tendonului rupt. În cazul nostru am folosit trei perechi de incizii. Mărimea unei incizii a fost de aproximativ 2-3mm. În fragmentul tendonului rupt am procedat similar, doar că distanța dintre perechile de incizii a fost de 1,5 cm pe verticala tendonului. Ultima pereche de incizii, separate de cele menționate pentru fragmentul proximal și fragmentul distal al tendonului, se plasează de o parte și de alta a golului dintre fragmentele de tendon. După efectuarea inciziilor s-a trecut la sutura propriu-zisă. Mai întâi, a fost armat fragmentul proximal al tendonului cu firul de sutură care a fost trecut transversal prin tendon, prin perechea de incizii proximale, continuând cu trecerea firelor în diagonală către perechea următoare și tot așa până la ultima pereche de incizii de pe fragmentul proximal. Apoi cele două capete ale firului de armare au fost trecute subcutan cu ajutorul acului și scoase la exterior, fiecare prin incizia de partea sa a perechii de incizii situate la nivelul golului de tendon. S-a procedat similar și cu fragmentul distal, începând armarea de la perechea de incizii distală. După aceea, am tras fiecare parte a firului într-un mod zig-zag. Capetele firului au fost apoi duse longitudinal, subcutanat și extratendinos cu acul, fiind exteriorizate tot prin cele două incizii situate la nivelul golului tendonului, fiecare de partea lui. Operatorul a prins zdravăn cu fiecare mână câte un cap al firului trecut prin fragmentul proximal, iar ajutorul a făcut același lucru cu capetele firului trecut prin fragmentul distal. Amândoi au început să tensioneze firele trăgând de ele în ax dar în sens opus. Concomitent, un al treilea ajutor a făcut flexia plantară maximă. Treptat, capetele tendonului rupt s-au apropiat până au ajuns în contact. După strângere, când am simțit că ambele capete ale tendonului lui Ahile erau complet în contact și defectul nu mai era palpabil, am înnodat capul distal de cel proximal de fiecare parte a tendonului – unul medial și celălalt lateral (figura 1). Nodurile au fost ascunse subcutanat. După sutură, planta a fost relaxată până la poziția indiferentă. Capetele tendonului au ramas în contact și după această manevră. Am pansat inciziile și am instituit imobilizare gipsata cu planta în poziție indiferentă și cu genunchiul flectat la 30 de grade. Imobilizarea a fost menținută 45 zile, după care a început recuperarea.
Rezultate:
După 3 săptămâni, bolnava a recuperate atât mișcările de la nivelul plantei și genunchiului cât și mersul. De menționat că la 4 luni de la operație estetica zonei a fost complet restaurată si funcția tendonului complet restabilită. Aceleași constatări le-am facut și la un an de la sutură și la 2 ani.
Fig.1 Vedere laterală a gambei și plantei bolnavei la 30 de zile de la operație
Fig.2 Vedere laterală a gambei și plantei pacientei cu planta în flexie maximă la 30 zile de la operatie. Se observă relieful tendonului achilian fără întrerupere.
Fig.3 Vedere posterioară a gambei și plantei pacientei, cu planta în flexie maximă, la 30 de zile de la operație.
Fig.4 Vedere laterală a gambei și plantei pacientei la 90 de zile de la operație. Se observă relieful tendonului care prezintă continuitate.
Fig.6 Vedere posterioară a gambelor și plantelor pacientei la un an de la operație
Fig.7 Vedere laterală a gambelor și plantelor pacientei la un an de la operație
Fig.8 Vedere laterală a gambelor și plantelor pacientei la doi ani de la operație.
Fig.9 Vedere posterioară a gambelor și plantelor pacientei la doi ani de la operație.
Discuție
Scopul terapiei pentru tendoanele lui Ahile rupte este vindecarea tendonului cu refacerea funcțională completă a pacientului. Pentru aceasta, sunt necesare mai multe condiții, inclusiv evitarea complicațiilor, cum ar fi infecția, re-ruperea sau lezarea nervului sural și formarea unui tendon regenerat omogen, cu preîncărcare optimă a mușchiului triceps surae. În literatura de specialitate, Mason și Allen au dovedit experimental că numai un contact suficient între capetele tendonului rupt duce la o vindecarea acestuia .
Rata ridicată de rupturi în cadrul terapiei de imobilizare nonoperatorie și cerințele ridicate ale respectării pacientului în cadrul terapiei non-operative funcționale sunt principalele probleme în tratamentul nechirurgical [12]. O infecție a tendonului după tehnica suturii deschise este o complicație care poate fi controlată cu mari dificultăți. Acest lucru duce frecvent la pierderea tendonului achilian și poate necesita tehnici de chirurgie plastică pentru acoperirea regiunii tendonului.
Concluzii
Sutura percutană a tendonului Achile este o tehnică chirurgicală simplă, eficientă, rapidă și ieftină. Acesta combină avantajele unei intervenții chirurgicale deschise cu un risc scăzut de refacere și cele ale tratamentului funcțional cu un risc scăzut de infecție.
Până în prezent, terapia prin sutură transcutanată a tendonului lui Achile era recomandată și utilizată pentru rupturile proaspete.
Din experiența noastră, putem afirma că pentru refacerea tendonului lui Achile rupt sunt necesare următoarele : punerea în contact a celor două fragmente rupte, menținerea lor în contact cel puțin 30 de zile și păstrarea integrității tecii tendonului, care prin proprietățile de regenerare reprezintă elementul principal în refacerea tendonului.
