Sindromul de impingement al umărului la sportivi

Shoulder impingement syndrome in athletes

Durerea de umăr este frecvent întâlnită la sportivi, limitându-le activitatea fizică și performanțele în domeniu. Datorită complexității și particularităților de biomecanică umărului este una din articulațiile cele mai predispuse la apariția patologiei, coafa rotatorilor (CR) reprezentând principala sursă. Coafa rotatorilor (CR) are un rol important în funcționalitatea umărului, fiind compusă din 4 mușchi: supraspinos, infraspinos, rotund mic și subscapular. Prin acțiunea acestor mușchi este asigurată coborârea și centralizarea capului humeral în articulația glenohumerală. Disfuncționalitatea CR permite migrarea superioară a capului humeral datorită acțiunii opozante a mușchiului deltoid [1].

Sindromul de impingement al umărului (SIU) reprezintă un sindrom clinic atribuit compresiunii structurilor din jurul articulației glenohumerale și determinat de un întreg spectru de condiții patologice. SIU reprezintă un complex de constatări clinice și nu leziunea unor structuri specifice. SIU are o incidență mare la persoanele care desfășoară activități fizice intense [1].
Există o serie de factori de risc pentru dezvoltarea SIU la sportivi, și anume: activitățile repetitive deasupra umărului sau capului în timpul practicării diverselor sporturi (înot, tenis, aruncare de greutăți, haltere, volei, baseball, gimnastică), instabilitatea articulației glenohumerale sau a scapulei și particularitățile anatomice ale acromionului.

Clasificarea modernă descrie 4 tipuri de SIU
În impingementul primar (extern, subacromial) este afectată regiunea superioară sau bursa tendonului coafei rotatorilor (TCR) prin inflamație sau ruptură. TCR străbate spațiul dintre acromion și capul humeral care la sportivi poate fi îngustat datorită unei variante morfologice a acromionului (tipul III Bigliani). Patologia este extraarticulară, în afara articulației gleno-humerale, limitată la spațiul subacromial. Clinic apare o durere anterioară în momentul ridicării brațului și o durere nocturnă când se întoarce pe partea afectată. Alte cauze de SIU primar sunt inflamația și suferința bursei subacromiale și cifoza accentuată.
Impingementul secundar implică imposibilitatea de a menține capul humeral centrat în fosa glenoidă în timpul mișcărilor. Cauza este reprezentată de o „instabilitate funcțională” determinată de slăbiciunea CR combinată cu o laxitate congenitală a capsulei și ligamentelor glenohumerale. Apare în spațiul coracoacromial secundar translației anterioare a capului humeral. Cronicizarea determină ruptura TCR sau a labrum. Clinic este percepută în timpul activităților efectuate deasupra capului o durere anterioară sau antero-laterală și slăbiciune în membru superior afectat.
Impingementul intern (glenoid) reprezintă cauza cea mai comună de durere posterioară în umăr. Se produce intraarticular între TCR și zona postero-superioară a fosei glenoide și labrum glenoid, la mișcarea de extensie a umărului combinată cu abducția și rotația externă a brațului. Ca factor predispozant este menționată retroversia humerusului. Evoluția îndelungată determină o instabilitate anterioară care poate să necesite capsulorafie.
Impingementul subcoracoid apare în spațiul subcoracoid (normal: 8,4-11mm; patologic: sub 6mm) situat între procesul coracoid și capul humeral. SIU se produce la mișcarea de flexie a umărului asociată cu abducția și rotația internă a brațului. Poate fi lezat tendonul mușchiului subscapular, fiind astfel necesară coracoplastia și repararea rupturii tendonului.

Diagnosticul pozitiv necesită: anamneză, examenul clinic și investigații paraclinice. Examenul clinic presupune evaluarea prin inspecție și palpare a structurilor anatomice implicate în SIU. Se efectuează bilanțul articular și muscular al umărului. SIU va fi evidențiat prin teste clinice provocative [2]. SIU cronic, netratat se pot complica cu o capsulită adezivă, însoțită de reducerea semnificativă a mobilității umărului.
Diagnosticul clinic poate fi stabilit pe baza testelor clinice specifice. Se confirmă dacă sunt pozitive peste 3-5 teste și se exclude sub 3 teste pozitive [3] (Tab.nr.1).
Radiografia de umăr nu este necesară pentru evaluarea inițială a SIU. Poate fi utilă în: evaluarea morfologiei acromionului, distanței acromion-cap humeral, articulației acromio-claviculare și a calcificărilor tendinoase.
Ecografia musculoscheletală permite evaluarea leziunilor tendoanelor, mușchilor și burselor. Examinarea dinamică poate evidenția locul de impingement și tendoanele implicate.
Rezonanța magnetică (RM) este utilă la sportivii de performanță pentru o confirmare rapidă a diagnosticului, mai ales dacă se suspicionează o ruptură a CR sau a labrumului. Artrografia RM cu gadolinium injectat intraarticular poate fi utilă când diagnosticul rămâne neclar după RM standard. Poate detecta patologia labrumului, rupturi mici sau parțiale ale CR [1].
Pentru diagnosticul diferențial trebuie avute în vedere alte afecțiuni care determină durere de umăr, cum ar fi radiculopatia cervicală care se poate asocia frecvent cu SIU, dar și durerile referite din sindromul de apertură toracică, afecțiuni pulmonare, ulcer peptic sau chiar din boala coronariană ischemică.

Managementul SIU
Vor fi îndrumați spre ortopedie chiar de la început cei cu suspiciune clinică de ruptură CR sau labrum, capsulită adezivă. Dacă totuși în aceste cazuri deficitul funcțional este minim, se începe tratamentul conservator constând în principal în tratament fizical-kinetic.
Tratamentul în SIU acut constă în: crioterapie pentru efectul antiinflamator și analgezic; repaus; antiinflamatoare nesteroidiene în cură scurtă de 7-10 zile; infiltrații cu corticosteroizi; proceduri fizicale antialgice. Dacă se obține ameliorare se va continua tratamentul de reabilitare medicală și vor fi reluate progresiv activitățile fizice.
Tratamentul de medicină fizică și de reabilitare (MFR) corect instituit este eficient în majoritatea cazurilor și trebuie aplicat înaintea tratamentului chirurgical, după cum sugerează evidențele disponibile și experiența clinică. Se pot recomanda proceduri de electroterapie de joasă și medie frecvență, diatermie (ultrasonoterapie, unde scurte, TECAR), impulsuri electromagnetice de înaltă frecvență, laserterapie, magnetoterapie, terapie Shockwave. Efecte urmărite sunt: antialgic, antiinflamator, miorelaxant, trofic metabolic și de regenerare a țesuturilor [4].
Kinetoterapia trebuie să includă: exerciții de creștere a mobilității articulare, mobilizări ale articulației glenohumerale cu utilizarea unor manevre specifice pentru structurile capsulare, exerciții de tonifiere musculară pentru CR și stabilizatorii scapulei, antrenament biomecanic pentru a îmbunătății mișcările repetitive care au determinat SIU.
Realitatea virtuală (RV) este o tehnologie inovatoare ce are ca scop principal de a furniza simțurilor umane o scenă simulată a realităţii, ce este identică cu corespondența sa naturală. Utilizarea RV în MFR oferă posibilitatea de a concepe scenarii dinamice în medicina sportivă, timpul de refacere putând fi redus semnificativ.
Infiltrațiile cu glucocorticoizi și substanțe vâscoelastice aduc beneficii pe termen scurt. Ameliorarea simptomatologiei duce la creșterea complianței la tratamentul de MFR.
Infiltrațiile cu plasmă îmbogățită cu trombocite reprezintă o opțiune de tratament pentru leziunile musculare și tendinoase ale umărului, facilitând procesul natural de vindecare și ameliorând durerile și funcționarea articulară.
Tratamentul chirurgical este indicat în cazul rupturilor de CR sau labrum, în capsulita adezivă și după 3 luni de tratament conservator fără ameliorare semnificativă. Tehnicile utilizate sunt artroscopia sau intervenția chirurgicală deschisă. Intervențiile constau în acromioplastie, coracoplastie, refacerea CR sau labrum, capsulorafie [5].

Concluzii
SIU este frecvent întâlnit la sportivii care efectuează activități repetitive deasupra umărului și capului. Tratamentul de medicină fizică și de reabilitare reprezintă prima opțiune în SIU și s-a dovedit eficient în majoritatea cazurilor.

Bibliografie selectivă

1. Varacallo M, El Bitar Y, Mair SD. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Sep 4, 2022. Rotator Cuff Syndrome.
2. Varacallo M, El Bitar Y, Mair SD. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Sep 4, 2022. Comprehensive Shoulder Evaluation Strategies.
3. Beaudreuil J, Nizard R, Thomas T, Peyre M, Liotard JP, Boileau P et al. Contribution of clinical tests to the diagnosis of rotator cuff disease: a systematic literature review. Joint Bone Spine. 2009 Jan; 76(1): 15-19.
4. Thilo OK, Ulrike GT, Rob A, Staal JB, Bastiaenen CH. Effects of physiotherapy in patients with shoulder impingement syndrome: a systematic review of the literature J Rehabil Med 2010; 41: 870–880.
5. Nazari G, MacDermid JC, Bryant D, Athwal GS. The effectiveness of surgical vs conservative interventions on pain and function in patients with shoulder impingement syndrome. A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2019;14(5):e0216961.