Dr. Cristina DavidAuthor
Sindromul de ochi uscat este o afecțiune multifactorială a suprafeței oculare caracterizată prin pierderea homeostaziei filmului lacrimal, însoțită de simptome oculare, în care instabilitatea filmului lacrimal, hiperosmolaritatea, inflamația suprafeței oculare și anomaliile neurosenzoriale au un impact negativ asupra calității vieții.
Sindromul de ochi uscat coexistă frecvent la pacienții care necesită operație de cataractă legată de vârstă.
Modificările suprafeței oculare induse de chirurgia cataractei pot cauza SOU de novo sau pot agrava un SOU preexistent.
Studiile au arătat că până la o treime dintre pacienții operați de cataractă au SOU postoperator.
Principalii factori de risc intraoperatori sunt: inflamația, pierderea celulelor goblet, secționarea nervilor corneeni, fototoxicitatea indusă de microscopul operator, toxicitatea colirelor cu conservanți și agravarea disfuncției glandelor Meibomius. La aceștia se mai adaugă și toxicitatea indusă de fluidele de irigare, anestezicele topice și antibioticele. În operația de cataractă asistată de LASER femtosecond (FLACS), un factor adițional este afectarea celulelor goblet în timpul docking-ului. Așadar, chirurgia cataractei induce apariția SOU la un ochi normal și evident, va agrava un SOU preexistent.
Evaluarea preoperatorie
Factorii de risc în SOU includ afecțiuni sistemice, medicația sistemică, terapia de substituție hormonală, chirurgia refractivă corneană. Pacienții care acuză uscăciune, usturime, senzație de arsură sau prurit, trebuie atent investigați, prezentând simptome sugestive pentru SOU.
Examenul biomicroscopic atent de evaluare a suprafeței oculare poate evidenția semnele SOU: inflamație conjunctivală, blocarea orificiilor glandelor Meibomius, keratita punctată superficială, keratita filamentoasă, blefarita severă cu Demodex, conjunctivoșalazis cu pliuri conjunctivale scoase în evidență după colorarea cu fluoresceină.
O modalitate obiectivă de evaluare a simptomelor ar fi utilizarea chestionarelor, de exemplu OSDI. În plus, sunt necesare investigații pentru stabilirea tipului și gradului de severitate al SOU: testul Schirmer, timpul de rupere a filmului lacrimal (BUT) și colorarea cu fluoresceină sunt investigațiile de bază necesare. Un pacient cu test Schirmer și BUT scăzute, în special în prezența simptomelor, trebuie tratat pentru SOU înaintea efectuării operației de cataractă.
Biometria
Filmul lacrimal acționează ca primul mediu de refracție, mărimea schimbării refracției la interfața aer-film lacrimal fiind cea mai mare în comparație cu orice altă interfață din sistemul optic. Prin urmare, modificările filmului lacrimal au un impact asupra calității generale a vederii, induc aberații de ordin superior (HOA) și astigmatism neregulat. Frecvent, există o supraestimare a astigmatismului la ochii cu SOU din cauza fluctuațiilor valorilor keratometriei cauzate de modificări ale osmolarității filmului lacrimal, în condițiile în care corneea este clară. Optimizarea preoperatorie a suprafeței nu numai că ajută la îmbunătățirea clinică a SOU, dar îmbunătățește și acuratețea măsurătorilor. Efectuarea biometriei după stabilizarea suprafeței oculare prin utilizarea preoperatorie de ciclosporină 0,05% ar putea fi utilă. Este recomandabil să se trateze adecvat SOU preoperator și să se repete biometria până când este detectată fluctuația minimă a keratometriei. Instrumente precum keratometrele, topografele și analizatoarele de front de undă se bazează pe filmul lacrimal pre-cornean pentru achiziția parametrilor de biometrie. Indici precum indicele de regularitate a suprafeței și indicele de asimetrie a suprafeței sunt încorporați în topografe și ajută la înțelegerea stării suprafeței oculare.
Recomandări intraoperatorii
Anumite măsuri intraoperatorii reduc apariția SOU postoperator. Factorii intraoperatori sunt: toxicitatea unor medicamente, uscarea suprafeței, inciziile chirurgicale, timpul chirurgical, fototoxicitatea, energia de facoemulsificare și manipularea suprafeței.
Utilizarea în exces a soluției de povidone-iodine (PI) sau a anestezicelor topice provoacă toxicitate epitelială corneană. Utilizarea a 0,05% PI timp de 30 de secunde înainte de operație scade rata de contaminare bacteriană, limitând în același timp deteriorarea suprafeței oculare. În timp ce uscarea suprafeței oculare poate fi dăunătoare, irigarea repetată poate fi, de asemenea, dăunătoare, provocând toxicitate la suprafață. S-a demonstrat că acoperirea suprafeței oculare cu viscoelastic dispersiv (metilceluloză) reduce SOU postoperator în comparație cu utilizarea BSS. Choi și colab. au raportat că durata expunerii la lumina microscopului operator a fost asociată cu simptomatologie de ochi uscat, reducerea BUT și a testului Schirmer 1 la pacienți fără SOU anterior. Utilizarea filtrelor la microscopul operator reduce semnificativ fototoxicitatea.
Se recomandă o manipulare conjunctivală minimă pentru evitarea degradării celulor goblet. Mărimea inciziei corneene are un efect asupra stării postoperatorii a suprafeței oculare datorită secționării nervilor corneeni. Inciziile suplimentare, cum ar fi inciziile limbice de relaxare și keratotomiile astigmatice sunt, de asemenea, recunoscute ca factori ce induc SOU. Pentru implantarea cristalinelor torice se recomandă înlocuirea marcajelor manuale cu cerneală și utilizarea sistemelor de aliniere, cum ar fi Callisto Eye cu Z-Align (Carl Ziess Meditec AG), marker digital Verion (Alcon Laboratories) și altele, pentru protecția suprafeței oculare.
Recomandări postoperatorii
Terapia medicală postoperatorie adecvată este esențială pentru atenuarea impactului negativ al operației de cataractă asupra suprafeței oculare. Simptomele SOU și modificări ale suprafeței oculare sunt susceptibile de a persista în cazurile care au valori mai mari decât valoarea inițială ale indexului OSDI, BUT mai scurt asociat cu disfuncția glandelor Meibomius persistentă la 1 lună după operație.
Studii avansate referitoare la 2 agenți terapeutici au arătat rezultate promițătoare: diquafosol care crește secreția de mucină cu rol în protecția epiteliului cornean și rebamipide (un derivat quinolonic), cu efect pozitiv asupra stabilității filmului lacrimal și epiteliului cornean.
În plus față de lubrifianții topici (lacrimi artificiale sub formă de colir și gel), trebuie menținută o imunosupresie adecvată la pacienții cu boli mediate imun, cum ar fi sindromul Sjogren și pemfigoidul ocular cicatricial. Atât steroizii topici sub formă de soluție, cât și ciclosporina, și-au dovedit eficiența în îmbunătățirea suprafeței oculare din SOU preexistent. Studiile au raportat o îmbunătățire a dinamicii filmului lacrimal după utilizarea preoperatorie și postoperatorie prelungită a colirului cu ciclosporină 0,05% după operația de cataractă.
Concluzie
Un management adecvat intra, pre și post – operator are rolul să îmbunătățească prognosticul vizual și calitatea vieții pacienților.
Examinarea preoperatorie minuțioasă poate evidenția semne subtile de SOU chiar la pacienții asimptomatici. La pacienții cunoscuți cu simptom de SOU, biometria trebuie repetată după optimizarea preoperatorie asupra suprafeței oculare pentru a evita erori de calculare a puterii implantelor intraoculare.
Terapia imuno-modulatorie, atunci când este indicată, trebuie continuată iar chirurgia cataractei trebuie temporizată până când suprafața oculară este stabilă. Sunt necesare măsuri intraoperatorii pentru: reducerea toxicității induse de medicație, planificarea judicioasă a locației și dimensiunii inciziei, evitarea traumatizării conjunctivale, diminuarea fototoxicității induse de microscopul operator.
Chiar și în cazul intervențiilor chirurgicale fără incidente, planificate cu atenție, simptomele SOU sunt frecvente. Utilizarea lacrimilor artificiale fără conservanți, limitarea antiinflamatoarelor nesteroidiene și utilizarea imunosupresoarelor topice și sistemice, acolo unde este indicat, ajută la îmbunătățirea sănătății suprafeței oculare.
Chirurgia cataractei, una din cele mai frecvente intervenții chirurgicale folosind tehnologie de ultimă generație, a devenit predictibilă în atingerea sau restaurarea statusului emetropic al pacientului. Utilizarea cristalinelor moderne de corecție a presbiopiei a transformat chirurgia cataractei într-o adevărată chirurgie refractivă, cu obținerea unei acuități vizuale fără corecție la toate distanțele. Toate aceste beneficii uriașe nu trebuie umbrite de disconfortul cauzat de sindromul de ochi uscat, un management corect al acestuia conducând la satisfacția deplină atât a pacientului, cât și a medicului!
