SMILE Pro, noul standard în chirurgia refractivă și investigațiile care determină succesul intervenției

Intervențiile de corecție a viciilor de refracție prin extracție de lenticulă intrastromală – un grup de tehnici numite Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) și realizate cu ajutorul femtolaserelor – reprezintă o schimbare de paradigmă în domeniul chirurgiei refractive și un pas înainte față de tehnicile convenționale bazate pe crearea unui lambou și ablație stromală.

Lansată în practica clinică în 2021, cea mai recentă generație a acestei tehnici, SMILE Pro, reprezintă astăzi un standard de eficacitate și siguranță în corecția miopiei moderate și severe, precum și a astigmatismului miopic. În cele ce urmează, vom prezenta mai detaliat această tehnică chirurgicală, precum și o serie de investigații pentru o intervenție reușită.

SMILE Pro – scurtă descriere
Avantajele acestei intervenții sunt binecunoscute în chirurgia refractivă: un risc mult diminuat de complicații intraoperatorii (grație funcțiilor de asistență ale aparatului VISUMAX 800), capacitatea de centrare automată la pupilă/vertexul corneean, respectiv de ciclotorsiune automată, precum și conservarea integrității epiteliului corneean și a stromei anterioare.
Intervenția SMILE Pro constă în modificarea curburii corneei prin excizia unei lenticule intrastromale create cu ajutorul unui fascicul laser de înaltă frecvență și joasă putere, lenticula fiind ulterior extrasă printr-o incizie în cornee localizată de regulă supratemporal.

Specificul SMILE Pro – respectiv extracția unei lenticule intrastromale – impune precauții suplimentare față de tehnici anterioare, cum ar fi de exemplu PRK. Investigațiile preoperatorii sunt în mod special importante.
Printre investigațiile care sunt obligatorii se numără măsurarea refracției oculare, pahimetria, topografia și tomografia corneeană, keratorefractometrie, determinarea diametrului pupilar, măsurarea tensiunii intraoculare, examenul de câmp vizual și de fund de ochi. Scopul este de a exclude eventuale afecțiuni care reprezintă contraindicații pentru intervenția SMILE Pro, precum keratoconus sau alte afecțiuni din grupul ectaziilor oculare, și, dacă pacientul este eligibil, de a obține datele necesare pentru programarea parametrilor intervenției.
Toate afecțiunile oculare degenerative din grupul ectaziilor oculare (ex. keratoconus, keratoglob, degenerescența marginală pellucida, etc), sunt contraindicații generale pentru intervențiile laser de chirurgie refractivă.
Pacienții cu keratoconus, chiar și în formă incipientă, nu pot suporta niciun fel de operații cu laser. Fotoablația sau extracția de lenticulă intrastromală conduc inevitabil la subțierea corneei, ceea ce nu poate decât să agraveze tendința de deformare a ochiului care este deja prezentă. Cazurile de keratoconus sunt tratate, inclusiv în rețeaua Clinicilor „Dr. Holhoș”, prin intervenții de crosslinking fotooxidativ, care constă în formarea de noi legături de colagen printr-un procedeu transepitelial, respectiv aplicarea unei soluții de vitamină B2 pe ochi, care este apoi activată de lumina ultravioletă. Astfel, se pot recupera parțial atât forma, cât și rezistența structurală a corneei, oprind de regulă evoluția bolii.

Investigații performante, o necesitate preoperatorie
În clinicile „Dr. Holhoș”, am derulat până în prezent investiții considerabile în aparatura necesară pentru investigațiile preoperatorii pentru procedura SMILE Pro și nu numai.
Astfel, am fost prima clinică din România care a introdus în suita de investigații aparatul MS-39, care combină topografia corneeană, cu tomografia în coerență optică de înaltă rezoluție a segmentului anterior.
MS-39 poate identifica, cu o marjă de eroare de 3,6 microni, chiar și formele incipiente ale keratoconusului. De asemenea, MS-39 oferă informații extrem de precise referitoare la pahimetrie, elevație, curbură și puterea dioptrică privind ambele suprafețe ale corneei, anterioară și posterioară.
Cu ajutorul MS-39, stratul epitelial și cel stromal pot fi examinate independent unul față de celălalt, ceea ce este extrem de util în screeningul pentru keratoconus, pentru tratamentele de tip transepitelial precum crosslinkingul, sau pentru evaluarea postoperatorie a lenticulei extrase în procedura SMILE Pro.
Recent, am dotat Clinica „Dr. Holhoș” din Cluj-Napoca cu un aparat UBM ArcScan Insight 100, un ecograf cornean care are marja de eroare de 1 micron. ArcScan a fost realizat în colaborare cu dr. Dan Reinstein, fondatorul London Vision Clinic și cel care a dezvoltat tehnica ReLEx SMILE în parteneriat cu divizia medicală a grupului german ZEISS, Carl Zeiss Meditec. Dr. Reinstein deține în comun cu ZEISS patentul asupra ReLEx SMILE și este de asemenea cel care a dezvoltat Presbyond, cea mai nouă tehnică de corecție a presbiopiei.
Rezoluția superioară a ArcScan și-a demonstrat utilitatea la doar o zi după intrarea în funcțiune, în cazul unui pacient care a primit un rezultat borderline la topograf și la MS39, nefiind clar dacă este eligibil pentru o intervenție SMILE Pro. Decizia finală a fost luată pe baza rezultatelor furnizate de ArcScan, astfel că pacientul a putut fi operat de către dr. Teodor Holhoș. Fără această ultimă investigație, pacientul ar fi ajuns probabil la un alt tip de intervenție, nu SMILE Pro.
Grație capacităților sale imagistice fără echivalent pe piață, ArcScan poate depista keratoconusul chiar și în stadiile cele mai timpurii, în timp ce alte instrumente de investigații produc cel mult rezultate borderline. În studiile clinice publicate de producător, circa 7% dintre pacienți au fost identificați ca fiind eligibili pentru o intervenție LASIK, deși anterior fuseseră excluși pe baza criteriilor de diagnoză.
ArcScan poate detecta neregularități fine ale corneei și poate localiza lambouri LASIK chiar și la 10 ani după intervenție. Capacitatea aparatului de a realiza profiluri de înaltă definiție ale suprafeței corneene permite chirurgului să realizeze lambouri LASIK post-intervenții SMILE, fără a interfera cu planul de excizie a lenticulei intrastromale. De asemenea, aparatul oferă posibilitatea de a planifica repoziționarea unui lambou detașat.
Acuratețea superioară a ArcScan permite măsurarea cu precizie a grosimii epiteliului corneean, a stromei, a lamboului, a componentei stromale a acestuia, precum și a stromei reziduale.
De asemenea, ArcScan este utilizat și pentru măsurătorile a preoperatorii pentru implantul de lentilă ICL (Intraocular Collamer Lens), o lentilă fachică ce se implantează în ochi înaintea sau imediat înapoia irisului, fără a înlocui cristalinul, ca în intervențiile destinate cataractei). Acest tip de implant este folosit la pacienții tineri cu dioptrii mari, pentru care nu se recomandă implantul convențional de cristalin.
ArcScan Insight 100 oferă măsurători extrem de precise ale camerei posterioare, permițând astfel selectarea precisă a dimensiunii lentilei ICL ce urmează a fi implantată și reducând riscul de complicații asociate măsurătorilor mai puțin precise.