SMILE Pro – Tehnologia viitorului în tratamentul viciilor de refracție

În cei 20 de ani care au trecut de la apariția tehnologiei femtolaser în chirurgia oculară refractivă, progresele către soluții din ce în ce mai puțin invazive au fost rapide. Cel mai probabil, într-un orizont relativ scurt de timp procedura de elecție în corecția majorității defectelor de refracție va fi SMILE Pro (SMall Incision Lenticule Extraction), grație avantajelor sale bine documentate, în practică și studiile clinice, atât pentru pacient, cât și pentru chirurg.

În cele ce urmează, mă voi referi la cea mai recentă generație a acestei tehnologii, SMILE Pro, disponibilă pe platforma laser VISUMAX 800 produsă de grupul ZEISS, pentru a prezenta sintetic atât aspecte fundamentale ale acestei proceduri chirurgicale, cât și îmbunătățirile pe care le aduce noua versiune de produs față de precedenta, respectiv VisuMax 500. Pe parcursul articolului, discut de asemenea aspecte generale referitoare la procedura SMILE Pro, comparativ cu alte proceduri de corecție refractivă.
SMILE este o procedură care a început să fie folosită din 2011. Ea reprezintă un pas semnificativ înainte față de tehnici care implică realizarea unui lambou, precum fotoablația corneală cu laser (LASIK sau Femto-LASIK), ale cărei complicații, mai ales postoperatorii, sunt binecunoscute, deși într-adevăr rare: sub- sau supra-corecție, vedere dublă, sindrom de ochi uscat, halouri, risc de dislocare traumatică a lamboului în cazul pacienților care practică sporturi extreme sau de contact etc.
Clinica Dr. Holhoș este prima din Transilvania care oferă operația SMILE Pro pentru reducerea dioptriilor. În foto, Dr. Teodor Holhoș, medic chirurg oftalmolog.
SMILE Pro permite corectarea următoarelor vicii de refracție:

• Miopie (până la -10 D)
• Astigmatism miopic (până la -5 D)
• Miopie și astigmatism miopic (până la -15 D, combinate)
• Hipermetropie (în premieră din 2023)

Beneficiile SMILE Pro pentru pacienți
RelEx SMILE a fost prima procedură chirurgicală minim invazivă și nedureroasă executată cu un laser cu femtosecunde. Avantajul său major este conservarea caracteristicilor biomecanice ale corneei, a cărei integritate structurală este afectată în mult mai mică măsură decât în alte proceduri refractive, în condiții de evoluție postoperatorie a pacientului similară cu proceduri ca LASIK sau PRK, fapt demonstrat de numeroase studii (atât clinice, cât și metaanalize).

În SMILE și SMILE Pro, rețeaua de fibre de colagen din stroma anterioară este minim afectată, ceea ce are o contribuție majoră la conservarea, în ansamblu, a rezistenței la tracțiune a corneei.
De asemenea, afectarea nervilor corneeni este minimală, deoarece SMILE Pro implică extracția unei lenticule intrastromale printr-o incizie, de obicei supratemporală, de 2 până la 4 mm, eliminând astfel riscul de reducere a frecvenței de clipire și de evaporare mai rapidă a lichidului lacrimal. Există și studii care au indicat o rată superioară de reinervare corneană post-tratament.
Din punctul de vedere al experienței pacientului și al evoluției postoperatorii, se pot detașa câteva beneficii pentru pacient care favorizează SMILE Pro față de procedurile clasice refractive.
În primul rând, calitatea rezultatelor este similară pentru LASIK și SMILE în cazul procedurilor de corecție a miopiei și a astigmatismului miopic. Date clinice relativ recente indică rezultate similare (abatere de cel mult 1 D față de obiectivul corecției) la cinci ani post-intervenție în toate cazurile urmărite.
În al doilea rând, vorbim de recuperarea postoperatorie, aspectul ce merită o discuție mai detaliată.
Trebuie menționat, înainte de toate, faptul că tehnologia SMILE de nouă generație (SMILE Pro) a rezolvat în cursul ultimilor ani problema duratei mai mari de recuperare postoperatorie prin comparație cu LASIK. Anterior, erau folosiți laseri de energie relativ înaltă, a căror utilizare a fost asociată cu o recuperare mai lentă. Noile generații de instrumentar chirurgical SMILE Pro folosesc laseri de putere redusă, ceea ce a eliminat practic decalajul față de tehnici ca LASIK sau PRK în această privință.
Pe de altă parte, dimensiunea minimă a inciziei în epiteliul cornean executate în procedura SMILE Pro face ca reinervarea corneană să fie mult mai rapidă prin comparație cu intervalul de 6 până la 12 luni implicat de secționarea a aproape 90% din nervii corneeni prin incizia circulară de 270 de grade (aproximativ 20 mm liniari) din LASIK.
În al treilea rând, cea mai recentă generație de platforme laser de la ZEISS, VISUMAX 800, lansată pe piață în 2021, aduce un avantaj major pentru pacient: viteza cu care poate fi executată intervenția. Specificațiile tehnice menționează o durată a procedurii de excizie a lenticulei intrastromale între 7-10 secunde, în funcție de dioptrii, ceea ce se confirmă și în practica clinică (deși anecdotic). Pot confirma la rândul meu gradul ridicat al eficienței intervenției. Am operat frecvent peste 20 de cazuri într-o singură zi, în clinica Dr. Holhoș.
Tehnic, performanța mult superioară oferită de VISUMAX 800 este posibilă datorită integrării unui sistem electro-optic cu oglinzi de mare viteză, care permit capului laser să opereze la o frecvență de pulsație de 2 MHz (comparativ cu 500 kHz în cazul modelului precedent, VisuMax 500).
Pe de altă parte, durata redusă a realizării exciziei lenticulei cu ajutorul VISUMAX 800 scade semnificativ riscul intraoperatoriu al pierderii de sucțiune. Reamintesc că generația precedentă, VisuMax 500, permitea o durată de excizie de circa 30 de secunde, prin urmare cu risc asociat crescut de pierdere de sucțiune. Chiar dacă aici vorbim de un risc minor – cifrele de incidență nu depășesc 0,5%, la o trecere rapidă în revistă a literaturii de specialitate – este important să precizăm că acest eveniment intraoperatoriu este, în cele mai multe cazuri, în afara controlului chirurgului. Cel mai adesea, pierderea de sucțiune este provocată de mișcări globulare (reflexul oculogiric palpebral) sau ale capului pacientului.

Un al patrulea beneficiu este lipsa durerii sau a disconfortului atât în timpul intervenției, cât și postoperator. Ulterior operației, este posibil ca pacientul să resimtă o mică senzație de disconfort care dispare într-un interval de până la 12 ore, fără a necesita de obicei administrarea de analgezice.
Recuperarea pacientului este de-a dreptul spectaculoasă, măsurătorile postoperatorii ne indică faptul că de a doua zi, pacienții văd chiar și 120%.
Al cincilea avantaj pentru pacient derivă din cele două de mai sus – respectiv rapiditatea cu care este executată procedura și lipsa durerii. Pacientul este mai cooperant, resimte un grad mult mai mare de confort în timpul și după intervenție, ceea ce face ca experiența generală să fie mai puțin stresantă și ușurează munca chirurgului.
Un alt avantaj, de această dată specific modelului VISUMAX 800, este amprenta redusă la sol. Cele două brațe robotice (unul pentru femtolaser, celălalt pentru microscopul chirurgical) sunt complet retractabile, ceea ce permite schimbarea rapidă a pacienților în sala de operații, facilitându-le în același timp un grad superior de confort.
De asemenea, tot specific acestui model de echipament este faptul că pacientul rămâne relaxat, în poziție statică, în timp ce chirurgul aduce în poziție și manevrează brațul robotic.

Procedura SMILE Pro
Din punctul de vedere al protocolului chirurgical, SMILE Pro reprezintă un pas evoluționar, nu o revoluție. Pașii sunt aceiași, principalele diferențe față de generația precedentă constând în viteza superioară de excizie a lenticulei și introducerea unor noi sisteme de asistență pentru centrarea fasciculului, respectiv compensarea mișcării de ciclotorsiune provocată de rotația ochiului și a capului.
Excizia lenticulei intrastromale este realizată prin efectul de fotodisrupție, determinat de focalizarea unui fascicul laser în pulsație ultra-scurtă în puncte determinate situate în interiorul stromei anterioare. Local, în punctul de focalizare se produce o undă de șoc provocată de creșterea rapidă de temperatură și presiune, undă ce determină apariția unor bule de cavitație a căror oscilație are ca rezultat ruperea țesutului în jurul punctului focal.
Ca observație, utilizarea fotodisrupției în intervențiile de corecție refractivă asupra corneei deschide posibilități largi pentru viitor, deoarece în principiu femtolaserii pot modela o mare varietate de structuri tridimensionale. Este unul dintre motivele – alături de cele expuse mai sus – pentru care am convingerea că SMILE Pro va deveni procedura de elecție pentru corectarea majoritatea defectelor refractive de vedere.
Lenticula este excizată mai întâi prin modelarea feței inferioare, prin pulsuri laser ce descriu o mișcare circulară, dinspre exterior spre interior. Ulterior sunt create fața superioară a lenticulei (printr-o mișcare a laserului de la interior spre exterior) și incizia pentru extracția lenticulei, care conectează fața lenticulară superioară cu suprafața corneei. Această ultimă incizie, de 2-4 mm, este de obicei poziționată în sectorul supero-temporal.
În final, lenticula este extrasă din cornee cu ajutorul unui micro-forceps sau a unui stripper.

Beneficii pentru profesioniști
Pentru chirurgii oftalmologi, noua generație a tehnologiei, SMILE Pro, disponibilă pe VISUMAX 800 oferă, de asemenea, multe avantaje: un mai bun control al procedurii de excizie și extracție, grație performanțelor superioare ale echipamentului, o viteză de lucru mult îmbunătățită și, ca urmare, posibilitatea de a trata mai mulți pacienți pe unitatea de timp, precum și o mai mare flexibilitate în ceea ce privește aranjamentul planului sălii de operație, mulțumită dimensiunilor reduse ale robotului atunci când brațele sunt complet retractate.
Noua funcție de asistență CentraLign® afișează un reticul de ghidaj pentru alinierea sticlei de contact la poziția vertexului cornean. După centrare, ecranul aparatului afișează un nou reticul de ghidaj pentru compensarea ciclotorsiunii (grație funcției Oculign®, care necesită în prealabil marcaje axiale pe cornee la lampa cu fantă), reticul ce reprezintă axa orizontală a sticlei de contact.
Cum spuneam, perspectivele deschise de noua tehnologie SMILE Pro sunt realmente extraordinare. Aș aminti aici pachetul software Refractive Workplace, un add-on pentru platforma VISUMAX 800 care permite dezvoltarea unui flux de lucru integrat, prin planificarea de la distanță a procedurilor SMILE Pro și Presbyond, conexiunea cu sistemul de management al datelor medicale FORUM® (specializat pentru oftalmologie). Pentru profesioniștii care, cum este și cazul meu, realizează operații în mai multe clinici, Refractive Workplace poate fi o soluție excelentă pentru managementul integrat al cazurilor aflate în lucru. Viitorul, se pare, aparține tehnologiilor minim invazive, integrate și cu management de la distanță.