Sportul și bolile cardiovasculare

Încurajarea activității fizice reprezintă o importantă componentă din cadrul recomandărilor pe care le facem pacienților cu factori de risc cardiovascular, dar și în cazul pacienților cu boală cardiovasculară constituită, cu reducerea riscului global de mortalitate de această cauză.

Importanța activităților fizice regulate trebuie să fie explicată de către cadrele medicale tuturor pacienților, ținând cont că în societatea actuală există o prevalență în continuă creștere a obezității și a bolilor cardiovasculare asociate din cauza stilului de viață tot mai sedentar și al unei alimentații necorespunzătoare.

Există o frecvență scăzută, dar exercițiile fizice pot determina evenimente adverse cardiovasculare (de exemplu moartea subită cardiacă), în special la pacienții cu boli cardiovasculare în stadii avansate sau la pacienții care anterior aveau un stil de viață foarte sedentar. Astfel, medicii trebuie să găsească un echilibru între riscurile asociate exercițiilor fizice și numeroasele beneficii ale acestora, luând în calcul simptomele pacienților, prezența comorbidităților și a factorilor de risc.
Cardiologia sportivă reprezintă o subspecialitate care a apărut relativ recent și încearcă să stabilească cele mai bune recomandări bazându-se pe cele mai actualizate dovezi publicate, pentru evaluarea și stratificarea riscului atunci când sunt recomandate programe de exerciții fizice la pacienții cu factori de risc cardiovasculari sau când sunt evaluați sportivi cunoscuți cu patologie cardiovasculară.

Pentru a recomanda diferite tipuri de exerciții fizice trebuie să înțelegem care este răspunsul organismului la efort, care sunt caracteristicile și implicațiile acestuia. Deși adesea sunt utilizate pentru a descrie același lucru, trebuie să întelegem că activitatea fizică reprezintă orice mișcare a corpului din care rezultă un consum de energie, în schimb exercițiul fizic reprezintă o activitate fizică repetitivă, cu o structură bine definită care are ca obiectiv menținerea sau îmbunătățirea condiției fizice. Condiția fizică este formată din cinci elemente principale: cardiorespirator, morfologic, muscular, metabolic și motor (figura I).
Ghidul de Cardiologie Sportivă al Societății Europene de Cardiologie publicat în 2020 subliniază efectul benefic pe care exercțiile fizice îl au asupra numeroșilor factori de risc cardiovasculari, existând o relație doză-efect între acestea și toate cauzele de mortalitate cardiovasculară, cu o reducere a riscului de evenimente adverse cardiovasculare cu 20-30% în comparație cu persoanele sendentare care nu efectuază exerciții fizice.2
Ghidul recomandă adulților sănătoși de orice vârstă minim 150 minute de exerciții fizice de intensitate moderată timp de 5 zile pe săptămână sau 75 minute de exerciții fizice de intensitate ridicată timp de 3 zile pe săptămână. Există beneficii suplimentare dacă se dublează timpul în care se desfășoară exercițiile fizice săptămânale. Chiar dacă acestea aduc un beneficiu la pacienții cu boli cardiovasculare, trebuie să luam în calcul și riscurile asociate lor.
Deoarece pot exista boli cardiovasculare subclinice este foarte important să evaluăm riscul cardiovascular la persoanele cu numeroși factori de risc cardiovasculari. Pentru evaluarea acestui risc este recomandat să folosim diagrame de risc SCORE/SCORE2 sau algoritmul pentru încadrarea în clasa de risc CV a paciențiilor asimptomatici cu vârstă mai mare de 35 de ani, cu factori de risc și posibil boală sublinică înaintea de a i se recomanda un program de exerciții fizice. (figura II).

Odată identificați pacienții la risc, în cadrul programelor de screening, trebuie să li se implementeze managmentul factorilor de risc pentru boală aterosclerotică. Exercițiile fizice sunt importante atât pentru prevenția primară, cât și secundară a BCV. Dacă pacienții au boală coronariană cronică asimptomatică, cu test de efort pentru ischemia inductibilă negativ, atunci pot fi încurajați să efectueze activitate fizică, chiar și de anduranță (clasă de evidență IIa, nivel C).
Hipertensiunea arterială afectează aproximativ 1.3 miliarde de oameni la nivel modial, fiind principalul factor de risc cardiovascular.5 La persoanele hipertensive măsurile non-farmacologice sunt principalele recomandări. Minim 30 minute de exerciții de aerobic moderat-intense (mers pe jos, înot sau ciclism) timp de 5-7 pe săptămână pot duce la o scădere în medie a TA sistolice cu 7 mmHg și a TA diastolice cu 5 mmHg.4 Adițional, la persoanele cu HTA controlată terapeutic se recomandă efectuarea de exerciții de rezistență de minim trei ori pe săptămână pentru reducerea nivelurilor tensiunii arteriale și a riscului cardiovascular asociat. La indivizii cu hipertensiune necontrolată și la cei cu afectare a organelor țintă este contraindicată efectuarea de exerciții fizice de intensitate ridicată.

La indivizii cunoscuți cu valori crescute ale lipidelor plasmatice s-a demonstrat că exercițiile fizice pot contribui la reducerea trigliceridelor cu aproximativ 50%, reducerea LDL cu până la 5% și creșterea HDL cu aproximativ 5-10%.3 Aceste efecte se pot obține prin exerciții fizice de intensitate moderată de aproximativ 30-60 minute pe zi în majoritatea zilelor.
În ceea ce privește diabetul zaharat de tip II este demonstrat că inactivitatea fizică crește riscul de a apariție a acestuia, fiind mai mare cu până la 80% la persoanele sedentare în comparație cu cei care care au un stil de viață activ. Exercițiile fizice aerobe la pacienții cunoscuți cu diabet zaharat tip II ajută la îmbunătățirea controlului glicemic. Suplimentar exercițiile fizice reduc rezistența la insulină a organismului și nivelul de grăsime viscerală. La aceste persoane ghidul recomandă suplimentarea exercițiilor aerobice de intensitate moderată de cel puțin 30 minute pe zi timp de 5-7 zile săptămânal cu atrenamente de rezistență minim trei ori pe săptămână.
La persoanele obeze (IMC>30 kg/m2 sau o circumferinţă a taliei >94 cm pentru bărbaţi şi >80 cm pentru femei) se recomandă desfășurarea de exerciții fizice minim 150 minute săptămânal.
Activitatea fizică duce la creșterea masei musculare, la reducerea greutății abdominale, la reducerea inflamației cronice, la menținerea pe termen lung a unei greutăți reduse și reducerea anxietății.
La persoanele vârstnice (peste 65 de ani) care prezintă o condiție fizică bună și nu prezintă patologii care le limitează mobilitatea se recomandă efectuarea de exerciții fizice aerobice de intensitate moderată minim 150 minute pe săptămână. În plus, la vârstnicii cu risc ridicat de cădere se recomandă efectuarea de exerciții care au ca scop creșterea nivelului de echilibru și de coordonare de cel puțin două ori pe săptămână (figura III).
Evenimentele cardiovasculare adverse asociate exercițiilor fizice includ: infarctul miocardic acut, angina pectorală stabilă agravată, tulburările de ritm, sincopa și moartea subită cardiacă (ca și primă prezentare la pacienții cu vârstă peste 35 de ani). Acestea sunt cauzate în principal de boala coronariană ischemică, dar și afectarea valvulară. Pe lângă boala aterosclerotică putem întâlni și variații anatomice coronariene, punți musculare sau chiar disecția spontan de arteră coronariană care pot determina aceleși manifestări în timpul efortului.
Exercițile fizice din cadrul programului de recuperare cardiacă după un eveniment acut cardiovascular scad mortalitatea, recurența spitalizărilor și anxietatea. Pacienții trebuie îndrumați pentru a efectua un astfel de program la 8-12 săptămâni de la evenimentul acut (revascularizare chirurgicală sau intervențională). Activități de intensitate mică spre moderată sunt de preferat în această situație, sub atenta supraveghere a cadrelor medicale pentru a decela timpuriu reapariția simptomatologiei.
Dacă pacienții au un istoric de sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST sau de sindrom coronarian cronic cu completă revascularizare, activitatea fizică poate fi crescută mai accelerat pentru atingerea scopurilor funcționale optime.
Deși sedentarismul este un important factor de risc pentru boala coronariană ischemică și exercițiile fizice de intensitate ridicată cresc tranzitoriu riscul de infarct miocardic, beneficiile exerciților fizice regulate depăseșesc cu mult riscurile asociate.
La pacienții cu insuficiență cardiacă cronică cu FEVS scăzută, exercițiile fizice regulate duc la o creștere semnificativă a capacității de efort și a calității vieții, dar nu se descrie un efect semnificativ asupra recurenței spitalizărilor și mortalității. Înainte de inițierea unui program de exerciții fizice, pacientul cu insuficiență cardiacă trebuie sa fie stabil din punct de vedere clinic, sub terapie medicamentoasă adecvată (inclusiv terapia intervențională). Exercițiile fizice aerobice sunt recomandate pacienților cu ICC stabilă clasa I NYHA la minim patru săptămâni de la inițierea terapiei optimale. În primele două săptămâni acestea trebuie să fie de intensitate scăzută (<40% din consumul maximal de oxigen), apoi în funcție de simptomatologie și de statusul clinic intensitatea trebuie crescută gradual, în limita toleranței până la 80% din consumul maxim de oxigen. Deși nu pot înlocui exercițiile fizice aerobice, suplimentar se recomandă efectuarea de exerciții fizice de rezistență, acestea previn pierderea de masă musculară (figura IV).
În cazul pacienților cu ICC cu FEVS sunt recomandate exerciții dinamice și de anduranță, împreună cu managementul optim al factorilor de risc CV (hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, dislipidemia).
La pacienții cunoscuți cu aritmii sau cu patologie care poate avea potențial aritmogen, recomandarea exercițiilor fizice trebuie să țină cont de simptomatologie, riscul de apariție al aritmiilor care pot amenința viața și cum influențează exercițiile fizice aritmia. Ghidul actual recomandă activitate fizică regulată în prevenția fibrilației atriale.6 Înainte de implicarea în exerciții fizice regulate la pacienții cu fibrilație atrială, aceștia trebuie să fie evaluați pentru cauze primare de fibrilație atrială. Nu este recomandat ca pacienții cu fibrilație atrială în tratament cu anticoagulant să participe la exerciții fizice care implică contact fizic și care predispun la traumatisme.7
În 2021-2022 s-au publicat o serie de studii și meta-analize care au confirmat efectele benefice ale activității fizice regulate (ex. minim 150 minute săptămânal de activitate fizică de intensitate medie sau 75 de minute cu intensitate mare) în prevenția bolilor cardiovasculare, iar rezultatele lor obiectivează reducerea mortalității cardio-vasculare cât și a celei generale prin influențarea benefică a factorilor de risc precum DZ de tip 2, dislipidemia, obezitatea și hipertensiunea arterială.
Beneficiul adus de activitatea fizică în stilul de viață curent este unul real, susținut de ghidurile de specialitate și studiile efectuate. Un beneficiu care nu trebuie ignorat de către medicii practicieni care au datoria să le explice fiecărui pacient în parte despre importanța acestuia și cum îl pot implementa în activitatea cotidiană, în limitele de siguranță. Și de asemenea, conștientizarea sistemului de sănătate despre importanța înfințării de centre de recuperare cardiologică.

Bibliografie:

1. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/1/17/5898937?login=false
2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27628572/
3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22637741/
4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28296729/
5. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hypertension
6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26113406/
7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27663299/