Tehnici Minim Invazive de Plastie Valvulară Mitrală

Abordul clasic pentru expunerea valvei mitrale (VMi) îl reprezintă sternotomia mediană, însă a fost demonstrată superioritatea abordului minim invaziv comparativ cu sternotomia atât în ceea ce privește debitul sângerării postoperatorii și a necesarului transfuzional, cât și a șederii în terapie intensivă și a duratei de spitalizare;1 fără a mai vorbi de avantajul estetic evident. Totuși merită menționat că nu au fost găsite diferențe referitor la rata de succes a plastiei (reparării) mitrale între cele două aborduri. În experiența noastră, aceste rezultate se susțin în totalitate – șederea medie în terapie intensivă fiind de 1,3 zile, spre deosebire de chirugia clasică în care sejurul este dublu. Acest fapt se datorează extubării precoce și sângerării reduse. Pentru a avea aceste rezultate, este recomandabil ca debutanții în plastia minim invazivă a VMi să aibă o experiență solidă în reconstrucția clasică, prin sternotomie; în caz contrar, curba de învățare va fi evident foarte lungă iar rezultatele vor fi influențate în sens negativ. În prezent, cel mai folosit abord minim invaziv al VMi îl reprezintă minitoracotomia antero-laterală dreaptă (Fig.1).

Plastia de valvă mitrală – principii operatorii

1. Expunerea completă a VMi prin deschiderea șanțului interatrial (de regulă) + mobilizarea venelor cave prin incizia reflexiilor pericardului adiacent acestora;
2. Evaluarea valvei prin testare cu soluție salină și cârlige de nerv + coroborarea cu datele ecocardiografiei transesofagiene (ETE);
3. Efectuarea reparațiilor de bază;
4. Implantarea inelului de anuloplastie;
5. Efectuarea de proceduri reparatorii adiționale, dacă este nevoie.
6. Se estimează că folosind manevrele de mai sus se pot repara circa 90% din VMi degenerative. Colaborarea cu echipa cardiologică și anestezică este esențială pentru corecta evaluare ecocardiografică și hemodinamică pre- şi postoperatorie.

Plastia de valvă mitrală – tehnica chirurgicală
Tehnicile de reparare a VMi sunt de primă intenție în cazul insuficienței mitrale (IMit) severe. Scopul acestei terapii ar include prezervarea mobilității cuspelor, restaurarea unei suprafețe mari de coaptare și stabilizarea acestor rezultate cu ajutorul anuloplastiei cu inel. Tehnicile actuale de reparare permit chirurgului să practice chirurgie reconstructivă pe întreaga pletoră de pacienți cu IMit, cât timp există cuspe mobile, pliabile și de dimensiuni corespunzătoare.

Analiza intraoperatorie a valvei
De îndată ce expunerea VMi este obținută şi un depărtător auto-static este poziționat, se începe inspecția valvei. În experiența noastră, inspecția valvei începe după poziționarea firelor de anuloplastie mitrală (Fig.2).
Inspecția valvei durează câteva minute, utilizându-se pensă, cârlige de nerv și umplerea ventriculului cu soluție salină. Modificările patologice evidențiate intraoperator se coroborează obligatoriu cu patologia deja diagnosticată prin ETE. Este obligatoriu deci ca medicul chirurg să aibă o înțelegere exhaustivă a patologiei mitrale (Fig.3).
Endocardul este verificat pentru prezența leziunilor de jet (ceea ce ar indica o patologie contralaterală). Inelul mitral este inspectat în privința dilatării, ceea ce adesea poate fi asimetrică. Aparatul valvular este verificat cu ajutorul cârligului de nerv pentru a determina pliabilitatea țesutului şi a identifica cuspele prolabante sau restricționate. Segmentul P1 al valvei mitrale posterioare (VMP) este rareori afectat şi poate fi folosit ca reper pentru celelalte segmente. Strategia de reparare a VMi include două principii bazale. Primul principiu se adresează reducerii sau obliterării segmentelor posterioare excedentare şi reducerea înălțimii generale a VMP pentru a preveni mișcarea sistolică anterioară (SAM). Al doilea principiu este că inelul de anuloplastie este esențial pentru toate procedurile de reparație (concept fundamental al lui Carpentier şi Duran2,3; inelul mitral, după mulți ani de IMit, este deseori deformat şi, în cazul bolii mixomatoase, dilatat). Se folosesc multe tipuri de inele de anuloplastie, de departe cel mai folosit în lume este inelul Carpentier-Edwards Physio (Fig.4).

Tehnici chirurgicale specifice
Repararea valvulară în disfuncția de tip Carpentier I
Pacienții cu disfuncție de tip I suferă 2 tipuri de leziuni: dilatare a inelului mitral (pentru care se practică anuloplastia cu inel) și perforația valvulară secundară endocarditei, care necesită proceduri separate.
Anuloplastia cu inel
Aspectele tehnice ale procedurii sunt de importanță critică, ele evitând complicații care includ compromiterea arterei circumflexe, valvei aortice, dehiscența inelului mitral sau disjuncția atrioventriculară. Implantarea inelului de anuloplastie necesită trecerea suturilor, paralele cu inelul nativ, la întâlnirea VMP cu inelul mitral. Adâncimea suturii trebuie sa fie mare, acul intrând în inelul mitral, ieșind în cavitatea ventriculară stânga, apoi reîntorcându-se pe versantul atrial. De importanță capitală este faptul ca planul acului în momentul pasajului trebuie sa fie perpendicular pe planul inelului mitral. Suturile sunt apoi trecute prin țesătura inelului de anuloplastie și înnodate, după coborârea inelului în poziția finală. Dimensionarea inelului de anuloplastie este un pas foarte important. Există două metode prin care se poate dimensiona: măsurarea distanței intertrigonale şi a înălțimii VMA (Fig.5).
Utilizarea măsurătorii intertrigonale poate conduce la eroare, sugerând o măsură mai mică decât cea optimă şi ducând la posibilitatea apariției SAM sau dehiscenței inelului. Supraaprecierea dimensiunii inelului la pacienții cu boala Barlow este recomandată. Aspectul final al unei anuloplastii corecte cu valvă continentă este redat în Fig.6.

Repararea valvulară în disfuncția de tip Carpentier II
În acest tip de patologie, există un exces de pânză valvulară care depășește planul inelului mitral sau o ruptură/elongare de cordaje care face ca marginile libere ale uneia sau ambelor foițe mitrale să depășească planul inelului mitral. Această patologie se numește generic degenerescență mixomatoasă sau boală degenerativă a VMi, iar diferitele grade și mecanisme sunt succint prezentate în Fig.7.4

Rezecția de cuspa posterioară
Cea mai comună patologie de VMi la pacienții cu boala mixomatoasă, degenerativă, o reprezintă ruperea sau alungirea cordajelor ce aparțin segmentului mijlociu al VMP (Fig.8).
Una din abordări o constituie rezecția limitată a segmentului patologic (rezecție triunghiulară), iar laturile restante ale triunghiului excizat se reaproximează prin sutură. În cazul pacienților cu VMP mare, înaltă, elongată global, după o rezecție patrulateră (quadrangulară) a segmentului afectat, se practică dezinserția VMP de la nivelul inelului mitral posterior și o foarte atentă reaproximare trebuie efectuată cu sutură continuă cu fir de polipropilen – tehnică denumită „sliding“. Astfel, înălțimea cuspei va fi redusă pentru a evita SAM (Fig.9).
Abordarea modernă a prolapsului de VMP a fost inițiată de Perier5,6, care a postulat “respect rather than resect”. Această abordare presupune montarea de neocordaje sintetice la nivelul flail-ului sau prolaps-ului, coborând valva la înălțimea corectă (Fig.10).

Prolapsul comisural
În cazul elongării sau ruperii cordajelor de la nivelul comisurilor VMi, deși mulți chirurgi recomandă rezecția acestei arii, soluția cea mai simplă, directă şi eficientă este comusuroplastia. Aria patologică este obliterată prin 1-3 suturi în „U” cu fir de polipropilen, astfel reducând IMit la acest nivel. O mică obliterare la acest nivel nu influențează semnificativ aria valvei mitrale, fără să cauzeze stenoză mitrală.

Prolapsul cuspei anterioare
Există 4 tehnici de reparare a prolapsului adevărat de cuspă anterioară: reducerea înălțimii cordajului prin tehnici de reimplantare, neocordaje artificiale, transfer de cordaj de la VMP la VMA, şi tehnica “edge-to-edge” (descrisă de Alfieri7).

Scurtarea cordajului prin implantarea în muşchiul papilar
Această tehnică, descrisă de Carpentier, implică incizarea mușchiului papilar și plasarea unei suturi ce aduce cordajul redundant în mușchiul incizat, cu închiderea suturii peste cordaj, astfel blocând cordajul înăuntru, scurtându-l în acest fel. Această tehnică a fost în mare parte abandonată, deoarece s-a demonstrat posibilitatea apariției de rupturi noi prin această tehnică.

Cordaje artificiale
Tehnica aceasta, de departe cea mai utilizată actualmente, implică aplicarea unei suturi cu petec pe mușchiul papilar de care aparține cordajul redundant. Cele 2 capete ale firului de PTFE (politetrafluoroetilen) sunt aduse prin marginea liberă a cuspei care trebuie coborâtă. Partea cea mai critică a acestei tehnici este determinarea nivelului la care trebuie coborâtă cuspa.

Transfer de cordaj
Cea de-a treia procedură a fost descrisă prima data de Carpentier. Se practică rezecția segmentului patologic împreuna cu cordajele aferente, iar segmentul adiacent de pe cuspa posterioară este excizat şi adus la nivelul celei anterioare. Deși tehnica aceasta are rezultate bune pe termen lung, implică proceduri pe ambele cuspe, când doar una din acestea este afectată (Fig.11).

Tehnica “edge-to-edge”
Teoria din spatele acestei tehnici, este ca în sindromul Barlow adevărat sau în cazul cuspelor anterioare redundante, apoziționarea porțiunii medii a VMA la porțiunea medie a VMP previne ridicarea cuspei anterioare peste nivelul celei posterioare şi, deci, elimină IMit. Apoziționarea se face cu o sutură în “X” sau “U” și se practică cel mai adesea între A2 și P2 (Fig.12).

Rezecția de cuspă anterioară
Este un consens general faptul că VMA trebuie prezervată cât mai mult, astfel încât acest tip de intervenții au azi o aplicabilitate extrem de redusă. Se pot practica mici rezecții triangulare pentru rupturi de cordaje sau pentru a reduce dimensiunea unei cuspe anterioare mărite.

Repararea valvulară în disfuncția de tip Carpentier IIIa
Restricția cuspelor este adesea cauzată de îngroșarea cordajelor, retracția sau fuziunea acestora. Rezecția cordajelor secundare, în mod special pe cele ale VMA, poate crește mobilitatea valvei. Fuziunea cordajelor marginale este tratată cu succes prin fenestrarea lor (eliminarea unui segment triunghiular fibros). Prin această metodă nu numai că se ameliorează mobilitatea valvei, dar se reduce şi stenoza subvalvulară. La pacienții cu retracție severă a cuspei posterioare se practică detașarea cuspei de inelul mitral şi inserția unui petec de pericard în formă de romb între cuspa detașată şi inelul mitral.

Repararea valvulară în disfuncția de tip Carpentier IIIb (funcțională)
Particularitatea IMit funcționale rezidă în faptul ca elementele anatomice al aparatului valvular mitral sunt normale. Mecanismul IMit este datorat nu valvei propriu-zise, ci alterării geometriei ventriculului stâng (VS). Această formă de IMit se întâlnește așadar în cazurile în care forțele care se opun închiderii VMi, generate de dimensiunea inelului mitral și/sau mușchi papilari și cordaje (care se îndepărtează de planul anular mitral generând priponirea/“tethering”-ul valvei spre VS), sunt mai mare decât forțele care generează închiderea valvei. Situațiile ce generează IMit funcțională sunt așadar des întâlnite în cardiomiopatiile dilatative sau ischemice sau dilatările anulare izolate din dilatările atriale stângi. În cazul cardiomiopatiilor ischemice, situația cea mai des întâlnită este cea după un infarct acut de miocard postero-inferior, cu tracțiune a mușchiului papilar posterior și apariția IMit la nivel A3-P3 (Fig.13).
Procedeele de reparare rămân în consecință controversate și cu rezultate mai puțin corecte și predictibile, mai ales că această patologie apare la pacienți cu dilatări mari de VS și fracție de ejecție a acestuia redusă. Anuloplastia de remodelare cu inel cu sau fără ”undersizing” este încă tehnica de referință în acest tip de disfuncție. Mărimea tipică a inelului este între 24 şi 28 mm. Alte terapii adjuvante, precum extensia VMP folosind un petec de pericard sau sutura Alfieri A3-P3 sunt indicate unor grupuri de pacienţi selectați. De asemenea, sunt propuse o serie de procedee adresate mușchilor papilari, de repoziționare a acestora în mijlocul cavității, precum și procedee adresate VS, inclusiv de rezecție a eventualelor anevrisme de VS care produc tracțiunea aparatului mitral. Este dovedit faptul că un rezultat suboptimal al acestui tip de reparație influențează negativ prognosticul la distanță al acestor pacienți, așa încât atunci când se consideră improbabilă posibilitatea de plastie corectă este preferabilă protezarea mitrală.

Bibliografie

• Cao C, Wolfenden H, Liou K, et al. A meta-analysis of robotic vs. conventional mitral valve surgery. Ann Cardiothorac Surg. 2015;4(4):305-314.
• Carpentier A, Deloche A, Daupain J, et al.: A new reconstructive operation for correction of mitral and tricuspid insufficiency. J Thorac Cardiovasc Surg 1971; 61: 1–13.
• Duran CMG, Pomar JL, Cucchiara G: A flexible ring for atrioventricular heart valve reconstruction. J Card Surg 1978; 19: 417–420.
• Adams DH, Rosenhek R, Falk V. Degenerative mitral valve regurgitation: best practice revolution. Eur Heart J. 2010;31(16):1958-1966.
• Perier P. A New Paradigm for the Repair of Posterior Leaflet Prolapse: Respect Rather Than Resect.Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 2005;10:180-93.
• Perier P, Hohenberger W, Lakew F, Diegeler A. Prolapse of the posterior leaflet: resect or respect. Ann Cardiothorac Surg. 2015;4(3):273-277.
• Alfieri O, Maisano F, De Bonis M, et al. The double-orifice technique in mitral valve repair: a simple solution for complex problems. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122:674–681.