Teste utile în screeningul cancerului de col uterin

Cancerul colului uterin este o problemă de sănătate publică în întreaga lume, afectând cu precădere femei între 35-50 ani aflate în perioada activă socială şi profesională. În România, conform raportului GLOBOCAN din 2020, în fiecare an sunt diagnosticate aproximativ 3.308 cazuri noi de cancer cervical, fiind înregistrate și peste 1700 de decese. Țara noastră se află primul loc în Uniunea Europeană la mortalitatea cauzată de cancerul de col uterin, deși, depistată din timp în stadii incipiente cu ajutorul testelor de diagnostic specifice, această maladie este curabilă1.

Pentru depistarea cancerului de col uterin, la nivel modial, se folosesc două tipuri de teste: citologia Babeș-Papanicolau (citologie cervico-vaginală) și genotiparea tulpinilor HPV de risc crescut (depistează prezența HPV, virusul Papilloma uman). Co-testarea reprezintă un prim pas în profilaxia cancerului de col uterin, o abordare de screening ce a fost adoptată de multe sisteme de sănătate din Europa. Scopul screening-ului cancerului cervical este de a preveni morbiditatea și mortalitatea prin acest tip de cancer.
Majoritatea infecțiilor HPV sunt asimptomatice și nu prezintă manifestări clinice. Studiile epidemiologice indică faptul că peste 80% din femeile active sexual sunt infectate cu o tulpină HPV, marea majoritate (90%) a infecţiilor vindecându-se spontan, în decurs de 6-18 luni. Conform datelor actuale, infecția persistentă cu genotipuri HPV de risc crescut (risc oncogen crescut, hrHPV) reprezintă condiția necesară pentru dezvoltarea cancerului cervical și a leziunilor sale precursoare, lezunile intraepiteliale. Asocierea tipurilor HPV cu risc crescut cu neoplaziile de col uterin este în momentul de faţă bine stabilită, prezenţa acestora fiind demonstrată în peste 95% dintre cancerele colului uterin.
În 2012 Agenția Internațională pentru Cercetare în Domeniul Cancerului (IARC) a concluzionat că sunt dovezi suficiente privind implicarea în carcinogeneza cervicală a 12 tipuri HPV de risc crescut (HPV16, HPV18, HPV31, HPV33, HPV35, HPV39, HPV45, HPV51, HPV52, HPV56, HPV58 and HPV59), acestea fiind considerate carcinogene și clasificate 1A. Pentru HPV68 există mai puține dovezi, motiv pentru care a fost considerat carcinogen 2A (probabil carcinogen).
În plus, alte 7 tipuri HPV înrudite filogenetic (HPV26, HPV53, HPV66, HPV67, HPV70, HPV73 și HPV82) au fost identificate în infecții HPV unice în anumite cazuri rare de cancer cervical, fiind considerate astfel posibil carcinogene (carcinogene clasificate 2B). Într-un studiu recent, Halec et al au arătat că cele 8 tipuri HPV probabil/posibil carcinogene (grupurile 2A si 2B) sunt biologic active în infecțiile unice și afectează aceleași căi celulare ca și tipurile HPV considerate pe deplin carcinogene (grupul 1A)2;3.
Genotipul HPV 16 este considerat cel mai carcinogen, fiind responsabil de aproximativ 55-60% din toate cancerele cervicale. Persistența timp de 1 an sau 2 ani a acestui genotip prezintă un risc de 20-30% de dezvoltare a CIN3 (neoplazie intraepitelială cervicală) sau de leziuni mai avansate (CIN3+); CIN3 netratat are 30% probabilitate de a conduce la cancer cervical invaziv în decurs de 30 ani, în timp ce doar 1% din CIN3 tratate vor deveni invazive1. Este urmat de genotipul HPV 18 ce este implicat în 10-15% din cazuri, iar celelalte genotipurilor fiind responsabile de restul de 25-35% dintre cancerele cervicale.
Testul imunocitochimic CIN2+ este un test predictiv utilizat pentru evaluarea calitativă a coexpresiei celulare a proteinelor p16 și Ki67 pe material citologic cervico-vaginal. Acest test permite identificarea cu înaltă sensibilitate (94%) și specificitate (97,5%) a riscului de progresie către leziuni cervicale intraepiteliale de grad înalt (CIN2+)7,8.
Proteina p16 este implicată în controlul ciclului celular, inițiind un mecanism de blocare a diviziunii celulare prin încetinirea progresiei din faza G1 în faza S. Astfel, în mod normal proteina p16 acționează ca un factor supresor tumoral, blocând multiplicarea necontrolată a celulelor infectate cu HPV. În infecțiile HPV persistente, are loc sinteza oncoproteinelor virale E6 și E7, care inactivează genele supresoare tumorale p53 și RB conducând la instabilitatea genomică a celulelor epiteliale și la proliferarea necontrolată a acestora9.
Oncoproteina E7 inhibă funcția proteinei retinoblastomului (pRB) și abilitatea acesteia de a lega factorul de transcripție E2F, ceea ce conduce la acumularea (supraexpresia) proteinei p16 care devine detectabilă imunocitochimic. Supraexpresia p16INK4a marchează momentul critic al transformării oncogenice a celulelor cu infecție HPV și este utilizată ca biomarker pentru leziunile cervicale precanceroase și canceroase10.
Proteina Ki67 este un marker de proliferare celulară și este exprimată în nucleul celulelor proliferative (e.g. celulele din stratul parabazal al epiteliului cervical normal). Asocierea în aceeași celulă a expresiei p16 și Ki67 indică perturbarea ciclului celular ca marcă directă a activității oncogenice a HPV și reprezintă un criteriu obiectiv pentru selectarea pacientelor cu risc crescut de leziuni cervicale de grad înalt în vederea evaluării colposcopice.
Nu toate infecțiile cu un tip HPV de risc crescut sunt asociate cu un rezultat anormal al testului Papanicolau. Prin urmare, algoritmul de testare de mai jos ia în considerare o abordare integrativă, combinând genotipul HPV identificat, împreună cu tipul de leziune evidențiat la testul Papanicolau, urmat de testare imunocitochimică p16/Ki-67 și care se încheie cu o colposcopie numai dacă sunt îndeplinite mai multe criterii pozitive.
O strategie optimă de screening este identifică leziunile precursoare capabile să progreseze către cancer invaziv și, în același timp, evită detectarea infecțiilor HPV tranzitorii. De aceea, screening-ul combinat (PAP+HPV), alături de testarea imunocitochimică CIN2+, atunci când medicul o recomandă, oferă mai multe informații medicale, putând fi detectate atât infecții genitale, cât și prezența unor celule modificate la nivel cervical, dintr-o singură recoltare. Astfel, este evitat disconfortul legat de repetarea recoltării unei noi probe de celule cervicale pentru testări ulterioare. Obținerea unui rezultat negativ la ambele teste conferă garanția că riscul unui cancer cervical neidentificat este foarte redus.
Depistarea leziunilor colului uterin într-o etapă timpurie a carcinogenezei şi abordarea integrată a informaţiilor clinice şi citologice, cu adaptarea conduitei diagnostice şi terapeutice conform unor protocoale larg acceptate reprezintă cheia în scăderea incidenţei leziunilor precanceroase de grad înalt şi a cancerului invaziv.

Testele HPV care permit amplificarea regiunilor genomice specifice tipurilor HPV îmbunătățesc specificitatea detecției și în plus, prin alegerea secvențelor țintă la nivelul genelor E6 și E7 nu există riscul de a obține un rezultat fals-negativ în cazurile rare în care s-a produs deleția regiunii L1 ca urmare a integrării genomului viral în genomul celulei gazdă. Genotiparea extinsă conduce la o evaluare mai precisă a persistenței genotipurilor HPV specifice la femeile care participă la programele de screening și în final la o stratificare mai bună a pacientelor în funcție de gradul de risc4;5;6.

Bibliografie:

1. https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/642-romania-fact-sheets.pdf
2. Arbyn M, Tommasino M, Depuydt C, Dillner J. Are 20 human papillomavirus types causing cervical cancer? J Pathol. 2014 Dec;234(4):431-5.
   Halec G, Alemany L, Lloveras B, Schmitt M, Alejo M, Bosch FX, et al. Retrospective International Survey andHPV Time Trends Study Group. Pathogenic role of the eight probably/possibly carcinogenic HPV types 26, 53, 66, 67, 68, 70, 73 and 82 in cervical cancer. J Pathol. 2014 Dec;234(4):441-51.
3. Ejegod DM, Serrano I, Cuschieri KS, Nussbaumer WA, Vaughan LM, Ahmad AS et al, Clinical Validation of BD OnclarityTM HPV AssaY Using a Non-Inferiority Test. J Med Microb Diagn 2013, S3: 003
4. Wright TC Jr, Stoler MH, Agreda PM, Beitman GH, Gutierrez EC, Harris JM, et al. Clinical performance of the BD Onclarity HPV assay using an adjudicated cohort of BD SurePath liquid-based cytology specimens. Am J Clin Pathol. 2014 Jul;142(1):43-50.
5. Ikenberg H, Bergeron C, Schmidt D, Griesser H, Alameda F, Angeloni C, Bogers J, Dachez R, Denton K, Hariri J, Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J,et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. See comment in PubMed Commons belowAm J Clin Pathol. 2012 Apr;137(4):516-42.
6. Petry KU, Schmidt D, Scherbring S, Luyten A, Reinecke-Lüthge A, Bergeron C, Kommoss F, Löning T, Ordi J, Regauer S, Ridder R. Triaging Pap cytology negative, HPV positive cervical cancer screening results with p16/Ki-67 Dual-stained cytology. Gynecol Oncol. 2011 Jun 1;121(3):505-9. doi: 10.1016/j.ygyno.2011.02.033. Epub 2011 Mar 21.
7. Keller T, von Knebel Doeberitz M, Neumann HH, Puig-Tintore LM, Sideri M, Rehm S, Ridder R; PALMS Study Group. Screening for Cervical
8. Cancer Precursors With p16/Ki-67 Dual-Stained Cytology: Results of the PALMS Study. J Natl Cancer Inst. 2013;105(20):1550-1557); PUBMED: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24096620.
9. Tornesello ML, Buonaguro L, Giorgi-Rossi P, Buonaguro FM. Viral and Cellular Biomarkers in the Diagnosis of Cervical Intraepithelial Neoplasia and Cancer. Hindawi Publishing Corporation BioMed Research International, Volume 2013, Article ID 519619, 10 pages, https://dx.doi.org/10.1155/2013/519619
10. Tsutsui T, Kumakura S, Yamamoto A, Kanai H, Tamura Y, Kato T, Anpo M, Tahara H, Barrett JC. Association of p16INK4a and pRb inactivation with immortalization of human cells. Carcinogenesis vol.23 no.12 pp.2111–2117, 2002