Tratamente actuale în diabetul zaharat tip 2 și boala cronică de rinichi

Boala cronică de rinichi (BCR) reprezintă o povară semnificativă asupra sănătății globale, afectând milioane de pacienți din întreaga lume. Este caracterizată printr-o scădere progresivă a funcției renale, cele mai frecvente cauze etiologice fiind diabeteul zaharat și hipertensiunea arterială. Nefropatia diabetică apare la aproximativ 30% până la 40% dintre pacienții cu diabet zaharat tip 1 și tip 2. Pe lângă declinul funției renale, asociază și un risc substanțial de boli cardiovasculare, conducând la rate de morbiditate și mortalitate mai mari în rândul indivizilor afectați. În ciuda strategiilor tradiționale de management: controlul tensiunii arteriale, controlul glicemiei și reducerea proteinuriei, progresia BCR persistă, astfel încât sunt necesare măsuri proactive pentru a preveni și a ameliora prognosticul. În ultimii ani, la arsenalul terapeutic s-au adaugat două clase de molecule, dezvoltate inițial pentru controlul diabetului zaharat, dar care au demonstrat efecte renoprotectoare semnificative, prin încetinirea progresiei declinului funcției renale, devenind astfel componente esențiale ale tratamentului bolii cronice de rinichi.

Inhibitorii SGLT2 sunt o clasa terapeutică care inhibă reabsorbția glucozei în tubul renal proximal, promovând astfel glucozuria. Dincolo de ameliorarea controlului glicemic, inhibarea SGLT2 exercită efecte pleiotrope relevante pentru BCR, precum: reducerea presiunii intraglomerulare prin feedback tubuloglomerular, atenuarea inflamației și fibrozei renale. Se crede că reducerea presiunii intraglomerulare este mediată de creșterea aportului de sodiu către macula densa, ducând la vasoconstricția arteriolei aferente.

Există două studii de referință, EMPA-KIDNEY și DAPA-CKD, care au oferit dovezi solide pentru utilizarea inhibitorilor SGLT2 în BCR, indiferent de prezența diabetului zaharat sau de controlul glicemic.
Studiul EMPA-KIDNEY a fost un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, care a înrolat o populație largă de adulți cu BCR (eGFR <90 mL/min/1,73 m2), cu sau fără DZ2. Participanții au fost randomizați pentru a primi empagliflozin 10 mg o dată pe zi sau placebo. Obiectivul principal a fost un compozit de progresie a bolii renale (definit ca o scădere susținută cu ≥40% a eRFG, boală renală în stadiul final sau deces de cauză renală) sau deces cardiovascular. Studiul a demonstrat o reducere semnificativă a obiectivului compozit primar în grupul empagliflozin comparativ cu placebo (RR 0,72; IÎ 95%, 0,64-0,82; P<0,001). Beneficiile au fost consistente în diverse subgrupuri, inclusiv cele cu și fără diabet.
Studiul DAPA-CKD a fost un alt studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, care a evaluat eficacitatea dapagliflozinului la pacienții cu BCR (eGFR 25-75 mL/min/1,73 m2) cu albuminurie (RAC ≥200 mg/g), cu sau fără DZ2. Participanții au fost randomizați pentru a primi dapagliflozin 10 mg o dată pe zi sau placebo. Obiectivul principal a fost un compozit de scădere susținută a eRFG de ≥50%, boală renală în stadiu final sau deces din cauze cardiovasculare sau renale. Studiul DAPA-CKD a demonstrat, de asemenea, o reducere semnificativă a obiectivului compozit primar cu dapagliflozin comparativ cu placebo (RR 0,61; IÎ 95%, 0,51-0,72; P<0,001).

Inhibitorii SGLT2 sunt, în general, bine tolerați, efectele adverse potențiale includzâns infecții micotice genitale, infecții ale tractului urinar și depleție de volum. Un efect advers rar, dar grav, este cetoacidoza diabetică euglicemică (CAD), care necesită recunoaștere și gestionare promptă. Inhibitorii SGLT2 au transformat peisajul terapeutic al BCR, acești agenți devenind o piatră de temelie a managementului BCR prin încetinirea progresiei bolii.
Agoniștii receptorilor GLP-1 sunt o clasă de medicamente utilizate în gestionarea diabetului de tip 2 și obezității. Pe lângă efectele lor hipoglicemiante, de scădere în greutate și de protecție cardiovasculară, studii recente au evidențiat beneficii potențiale de protecție renală. Aceste medicamente pot ajuta la reducerea riscului de boală renală diabetică prin îmbunătățirea hemodinamicii renale, reducerea albuminuriei și exercitarea efectelor antiinflamatorii și antifibrotice asupra rinichilor.
Studii recente au evidențiat efecte benefice ale agoniștilor receptorului GLP-1 asupra funcției renale, în special la persoanele cu diabet zaharat tip 2 și boală cronică de rinichi . O meta-analiză publicată în Clinical Journal of the American Society of Nephrology a constatat că agoniștii de GLP-1 reduc progresia bolii renale la pacienții cu diabet de tip 2 sau la cei cu suprapondere/obezitate, indiferent de afectarea renală preexistentă. În mod similar, studiul FLOW, o cercetare dedicată outcome-urilor renale, a demonstrat că semaglutida a redus semnificativ riscul de evenimente majore legate de boala renală cu 24% comparativ cu placebo.

Pe lângă încetinirea progresiei bolii, agoniștii GLP-1 au fost asociați cu o reducere a evenimentelor renale. O analiză cuprinzătoare a 11 studii clinice de mare amploare a arătat că agoniștii GLP-1 RA au redus riscul de deteriorare a funcției renale, riscul de insuficiență renală și de deces cauzat de boala renală cu 19%. Acest efect a fost observat atât la persoanele cu diabet de tip 2, cât și la cele cu boli cardiovasculare care aveau suprapondere sau obezitate.
O meta-analiză care a inclus liraglutida, semaglutida și dulaglutida a constatat că acestea au fost asociate cu un risc mai scăzut de evenimente renale adverse majore (MAKEs), cum ar fi scăderea ratei estimate de filtrare glomerulară, progresia către boala renală în stadiu final sau mortalitatea legată de boala renală. Studiul a concluzionat că, deși toți agoniștii GLP-1 evaluați au oferit beneficii renale, nu au existat diferențe semnificative de eficacitate între aceștia în ceea ce privește rezultatele renale.
În ceea ce privește agoniștii duali ai receptorilor GIP/GLP-1, o analiză post-hoc a studiului SURPASS-4 a arătat că tirzepatida a încetinit semnificativ scăderea ratei de filtrare glomerulară comparativ cu insulina glargine. În plus, efectele protectoare renale ale tirzepatidei s-au dovedit a fi independente de acțiunea sa de reducere a glicemiei și a greutății, sugerând beneficii directe asupra funcției renale. Prin urmare, ar putea oferi beneficii renale pacienților cu diabet de tip 2. Totuși, sunt necesare studii suplimentar pentru a confirma aceste efecte și pentru a înțelege mecanismele implicate.
În concluzie, boala cronică de rinichi reprezintă o provocare majoră pentru sănătatea publică, având un impact semnificativ asupra calității vieții pacienților și asupra sistemelor de sănătate. Deși strategiile tradiționale de management, cum ar fi controlul tensiunii arteriale și al glicemiei, rămân esențiale, progresele recente în terapia medicamentoasă, în special prin utilizarea inhibitorilor SGLT2 și a agonistilor receptorilor GLP-1, oferă oportunități pentru încetinirea progresiei bolii.