Tratamentul actual al migrenelor: de la antiinflamatoare nesteroidiene la triptani şi blocanţi ai CGRP

Introducere: Migrena este o afecţiune caracterizată prin episoade recurente de cefalee adeseori unilaterală, acompaniate uneori de simptome vizuale sau senzitive cunoscute drept aura care precede de regulă durerea de cap, dar pot aparea şi în timpul şi după aceasta. Este mult mai frecventă la femei (de 3-4x comparativ cu bărbaţii) având şi o componentă genetică. (1)

Descriere: Este o durere moderată spre severă adeseori unilaterală, pulsatilă, cu intensitate progresivă până la un platou, acompaniată uneori de foto- si fonofobie, greaţă şi vărsături, fenomene neurovegetative. Poate dura de la câteva ore la două-trei zile. Parcurgerea cu atenţie a criteriilor de diagnostic este importantă pentru diferenţierea de alte tipuri de cefalee (cefalee tensională, nevralgii trigeminale, cefaleea din procese expansive intracraniene etc.).
Diagnosticul migrenei este în principal clinic, dar imagistica are un rol în a exclude alte patologii potenţial periculoase (ex. hemoragii intracerebrale, procese expansive).
După frecvenţă pot fi episodice sau cronice (peste 15 zile de durere pe lună)

Optiuni terapeutice:
Tratamentul migrenelor vizează faza acută, atacul migrenos, respectiv faza cronică, cu rol preventiv.
Prima linie folosită în atacul migrenos este reprezentată de antialgice uzuale precum antiinflamatoarele nesteroidiene în diverse combinaţii (acid acetilsalicilic, paracetamol, cafeină, drotaverină, ibuprofen, metamizol etc.). Linia a doua este reprezentată de triptani, eficienţi în formele moderate şi severe care nu au răspuns la analgezicele simple. Triptanii trebuie evitaţi la pacienţii cu boală cardiovasculară, hipertensiune necontrolată, în migrena hemiplegică. Opiaceele şi barbituricele sunt de evitat în principiu.
La pacienţii cu greaţă şi vărsături frecvente vom alege o altă cale de administrare decât cea orală: spray intranazal (ex. sumatriptan), administrare subcutanată (triptani), injecţii intramusculare sau intravenoase (ex. ketorolac, metoclopramid, dexametazonă).
In sarcină se pot folosi acetaminofen şi antiinflamatoare nesteroidiene (mai puţin în ultimul trimestru de sarcină), respectiv opiacee în cazuri refractare (6).
La copii si adolescenţi putem încerca iniţial cu acetaminofen, ibuprofen, iar ca linie a doua triptani (ex. sumatriptan si zolmitriptan intranazal).
Luăm în considerare medicaţia preventivă la pacienţii  cu: cel puţin două atacuri pe lună,  durata de peste 24h, in tensitate crescută ce perturbă major viaţa pacientului, eşec sau contraindicaţie ale medicaţiei de primă linie, varianta de migrenă hemiplegică.
In medicaţia profilactică utilizăm: anticonvulsivante (topiramat, lamotrigina, gabapentin), beta-blocante (metoprolol, propranolol), antidepresive (amitriptilina, fluoxetina, venlafaxina, duloxetina), blocante de Ca (verapamil, flunarizin),  toxina botulinică, inhibitori ai CGRP.
Inhibitorii anti-CGRP sunt anticorpi monoclonali (eptinezumab, erenumab, fremanezumab, şi galcanezumab) ce blochează receptorul CGRP făcându-l inaccesibil. Studiile efectuate arată că au redus frecvenţa zilelor cu dureri de cap de 2-2,5x la pacienţii cu migrene cronice.
Desi acţionează tot asupra receptorului de CGRP, blocându-l, gepanţii (Ubrogepant, Atogepant şi Rimegepant) sunt folosiţi atât preventiv cât şi în atacul de migrenă similar triptanilor, dar au avantajul de a nu produce cefalee de rebound, prin suprautilizare, aşa cum produc AINS şi triptanii. (10)
O altă clasă mai nouă este cea a ditanilor (ex. lasmiditan) – ei se leaga pe unul din receptorii triptanilor, însă nu produc vasoconstricţie. Ei pot fi recomandaţi celor cu contraindicaţie la triptani, dar pot da stări de oboseală şi afectează concentrarea.
Nu trebuie neglijate nici masurile complementare ce vizează probleme de somn, stres, oboseală cronică, anumite alimente trigger. Psihoterapia, medicina integrativă pot fi utile alături de medicaţia prezentată.

Discuţii
In pofida algoritmilor de diagnostic si tratament existenţi, tratamentul migrenelor nu este o ştiinţă exactă, necesitând o bună şi detaliată anamneză, un bun feedback al pacientului privind frecvenţa si intensitatea atacurilor, raspunsul la medicaţia prescrisă, complianţa la tratament.
Existenţa atâtor opţiuni terapeutice ne dezvăluie că deşi nu au un rol curativ, putem controla cu ajutorul lor migrenele atât ca intensitate, cât şi ca frecvenţă, îmbunătaţind calitatea vieţii pacientului.
Măsurile ce ţin de stilul de viaţă au un rol important în a rări atacurile de migrenă, deşi implementarea lor nu este facilă necesitând o bună complianţă.
*CGRP – calcitonine gene related peptide

Bibliografie:

1. https://emedicine.medscape.com/article/1142556- treatment
2. Treatment of acute migraine in the emergency department www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC 3994811/
3. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553159/
4. www.uptodate.com/contents/acute-treatment-of-migraine-in-adults
5. healthcentral.com/slideshow/chronic-migraine-aura (iStock)
6. www.aafp.org/pubs/afp/issues/2011/0201/p271.html
7. Antibodies to Prevent Migraine Headaches www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538376/#:~:text=Four%20anti-CGRP%20monoclonal%20antibodies,available%20for%20all%20four%20drugs
8. Anti-CGRP monoclonal antibodies for migraine prevention: A systematic review and likelihood to help or harm analysis. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33567891/
9. Shaping the future of migraine targeting Calcitonin-Gene-Related-Peptide with the Disease-Modifying Migraine Drugs (DMMDs). https://thejournalofheadacheandpain.biomedcentral.com/articles/10.1186/s10194-019-1009-9#Fig1
10. Gepants and Ditans. Two new treatments for migraine https://migrainetrust.org/live-with-migraine/healthcare/ treatments/gepants-and-ditans/