Tratamentul cu Levodopa în Boala Parkinson avansată

Treatment with Levodopa in advanced Parkinson’s disease

Boala Parkinson este a doua cea mai frecventă boală neurodegenerativă, după demența Alzheimer, afectând peste 6,1 milioane de oameni din întreaga lume1. Este o boala cronică, progresivă, care determină o multitudine de simptome motorii și non-motorii. În stadiile tardive, simptomele devin greu responsive la tratament, pacienții necesitând un management clinic individualizat.

Factori de risc și etiopatogenie
Vârsta este cel mai important factor de risc pentru boala Parkinson, vârsta medie la debutul bolii fiind de aproximativ 60 de ani. Femeile sunt mai puțin afectate comparativ cu bărbații2.
În ceea ce privește etiopatogenia, boala Parkinson poate fi cauzată de factori genetici, factori de mediu (precum expunerea la pesticide) sau interacțiunea dintre aceștia.
Dopamina este neurotransmițătorul implicat în circuitele de control a mișcării. În boala Parkinson, celulele dopaminergice de la nivelul ganglionilor bazali sunt afectate, iar cantitatea scăzută de dopamină duce la tulburările de mișcare caracteristice. Boala devine simptomatică când deja peste 60% dintre neuronii dopaminergici au fost distruși3. Marca anatomopatologică a bolii este prezența corpilor Lewi, care reprezintă acumularea unor proteine (alfa-sinucleină) la nivel neuronal.

Manifestări clinice
Boala Parkinson se manifestă prin simptome motorii și non motorii.
Simptomele non-motorii pot apărea mai devreme în evoluția bolii. Acestea pot fi tulburări gastrointestinale (constipație), cardiovasculare (hipotensiune ortostatică), psihiatrice (tulburări de somn REM, depresia, anhedonia, tulburări compulsive sau cognitive), senzoriale (afectarea mirosului) sau genito-urinare.
Simptomele motorii constau în tremor, rigiditate și bradikinezie. Tremorul este o mișcare involuntară, ritmică, a unei părți a corpului. Rigiditatea este definită ca o rezistență crescută la mișcările pasive. Bradikinezia reprezintă încetinirea mișcării și scăderea amplitudinii și vitezei mișcărilor repetitive. De asemenea, pe măsură ce boala Parkinson avansează, pacienții prezintă și tulburări de postură.
Și terapia dopaminergică poate determina complicații motorii, precum fluctuațiile, în care efectul medicației nu ține până la următoarea doză, sau diskineziile, care sunt mișcări involuntare.

Progresia bolii Parkinson
De-a lungul timpului, simptomele motorii ale bolii Parkinson tind să progreseze. Receptorii de dopamină scad, iar cei rămași devin hipersensibili la stimulare dopaminergică, prin urmare pacientul va necesita doze din ce în ce mai mari pentru un efect terapeutic, iar pragul de apariție a diskineziilor va scădea. De asemenea, apar modificări în rata de metabolism a dopaminei, cu îngustarea ferestrei terapeutice și necesitatea administrării medicației la intervale mai scurte de timp. Creșterea dozelor sau a frecvenței acestora este urmată de agravarea complicațiilor motorii, făcând optimizarea terapiei extrem de dificilă.

Terapia în boala Parkinson avansată
În cazurile avansate de boală, alternativele terapeutice urmăresc asigurarea unei concentrații cvasiconstante a nivelului de dopamină în structurile cerebrale afectate sau controlul simptomelor prin stimularea electrică a unor zone implicate în circuitele de control a motilității (stimulare cerebrală profundă – DBS).
Aceste posibilități terapeutice sunt invazive, necesită utilizarea de dispozitive speciale și existența de centre specializate în tratamentul bolii Parkinson cu echipe multidisciplinare. Eficacitatea acestor proceduri terapeutice depinde atât de evaluarea complexă a cazului și stabilirea unei startegii terapeutice personalizate, cât și de identificarea cât mai rapidă a momentului în care pacientul se află în stadiul avansat al bolii.

Administrarea continuă de L-dopa prin intermediul unei pompe
Formele avansate, responsive la L-dopa, dar cu mari fluctuații motorii, mai ales dacă asociază și tulburări de evacuare gastrică, au posibilitatea administrării continue de L-dopa gel intestinal, direct la nivelul jejunal, cu ajutorul unei pompe externe. Medicul neurolog, după o evaluare completă a pacientului, stabilește indicația pentru acest tip de terapie.
Montarea acestor dispozitive presupune o colaborare strânsă în cadrul unei echipe din care fac parte medicul neurolog, gastroenterolog, chirurg, anestezist, radiolog și psiholog, pacientul fiind monitorizat permanent înainte și după procedură.
Administrarea intestinală continuă de levodopa se realizează printr-o sondă gastro-jejunală conectată la o gastrostomă, montată pe cale endoscopică percutană. Gelul de levodopa este livrat cu ajutorul unei pompe atașate la sondă. Atât doza totală, cât și dozele componente (matinală, continuă și extradoza) sunt individualizate, cu posibilitatea suplimentării acestora în funcție de necesități. Procedura definitivă de montare a gastrostomei este precedată de o etapă importantă atât pentru stabilirea eficienței terapeutice și a dozelor optime cât și pentru decizia pacientului în ceea ce privește implantarea dispozitivului și anume, aceea de testare terapeutică pe sonda nazogastrică.
Indicația administrări continue de levodopa, după cum am menționat, este dată de lipsa de control a tulburărilor motorii la un pacient aflat în tratament oral optimizat cu levodopa, care nu are sau nu dorește o altă alternativă (DBS) și care are o funcție cognitivă bună sau un suport optim familial. Reacțiile adverse sau complicațiile legate de dispozitivul gastro-jejunal sunt rare, soluționabile și pot fi legate de locul de incizie4, dureri abdominale, blocarea sau deteriorarea tubului.
Pacientul și familia sunt instruiți pe toată perioada spitalizării în legătură cu utilizarea dispozitivului și îngrijirea stomei. La domiciliu pacienții beneficiază de un consilier medical specializat care le oferă acestora îngrijire și consiliere și menține legătura între centru și medicul neurolog de ambulator. Pacienții sunt monitorizați periodic, la 3 luni, sau la nevoie, cu prioritate, pentru menținerea unui efect favorabil îndelungat al calității vieții, prin optimizare terapeutică și prevenirea posibilelor complicații.

Concluzii
Administrarea continuă a terapiei cu levo-dopa prin intermediul unei pompe crește calitatea vieții pacienților printr-un control mai bun al simptomelor și prin scăderea numărului de pastile pe care aceștia trebuie să le ia zilnic. Cu toate acestea, nu este o soluție ideală pentru toți pacienții eligibili cu boală Parkinson, fiind o procedură invazivă, iar pompa, odată ce a fost montată, necesită îngrijire si monitorizare constantă.
Cercetarea în domeniul bolii Parkinson continuă. Înțelegerea mecanismelor care duc la neurodegenerare poate conduce în viitor la dezvoltarea unor terapii care, pe lângă un control optim al simptomelor, să ajute și la încetinirea progresiei bolii.

Bibliografie

1. Wirdefeldt K, Adami HO, Philip C, Trichopoulos D, Mandel J. Epidemiology and etiology of Parkinson’s disease: a review of the evidence. Eur J Epidemiol 2011;26(suppl 1):
2. Pringsheim T, Jette N, Frolkis A, Steeves TDL. The prevalence of Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis. Mov Disord 2014; 29(13):1583-1590. doi:10.1002/mds.25945
3. Kordower JH, Olanow CW, Dodiya HB, et al. Disease duration and the integrity of the nigrostriatal system in Parkinson’s disease. Brain 2013;136(pt 8):2419-2431. doi:10.1093/brain/awt192
4. Olanow CW, Kieburtz K, Odin P, și colab . Continuous intrajejunal infusion of levodopa-carbidopa intestinal gel for patients with advanced Parkinson’s disease: a randomised, controlled, double-blind, double-dummy study. Lancet Neurol 2014; 13:. 141-149