Tratamentul hipoacuziei în noua eră a medicinei de precizie

Auzul face parte din categoria celor 5 simțuri fundamentale ale omului împreună cu văzul, mirosul, gustul și sensibilitatea tactilă. Pierderea auzului, hipoacuzia sau surditatea, se referă la scăderea acuității auditive a unui individ și care poate apărea la o ureche sau la ambele urechi. Pierderea totală a auzului este denumită anacuzie sau cofoză. Auzul este în general cuantificat prin evaluarea mediei pragurilor auditive la frecvențele de 0.5 kHz, 1 kHz, 2 kHz și 4 kHz, iar pragul auditiv este măsurat în decibeli, în relație cu pragul auditiv de referință pentru auzul normal.(1) Organizația Mondială a Sănătății (OMS) clasifică gradele hipoacuziei în: hipoacuzie ușoară (26–40 dB); moderată (41–60 dB); severă (61–80 dB); profundă, inclusiv totală (81 dB sau mai mult).(2) Cum în ultimul timp a crescut interesul pentru aprecierea calității vieții pacienților cu afecțiuni cronice, aceste limite s au ajustat, iar pragul auditiv pentru o persoană cu auz normal este considerat ca fiind 20 dB. Conform literaturii de specialitate, o persoană cu hipoacuzie < 25 dB poate necesita protezare auditivă depinzând de percepția individuală. De asemenea, oamenii cu hipoacuzie unilaterală trebuie luați în considerare datorită problemelor lor de discriminare vocală și localizare a sunetelor.(3)

Scăderea auzului afectează starea de bine a pacienților din întreaga lume indiferent de cultură, fiind pe locul patru ca și contribuție în clasamentul oamenilor care trăiesc cu dizabilități. La orice vârstă scăderea auzului are un efect negativ asupra stabilirii conexiunilor sociale între oameni, asupra confortului mental și a autonomiei financiare, scăzând calitatea vieții. (5)
OMS raportează că 466 milioane de indivizi sufereau de hipoacuzie debilitantă în 2018, aproximativ 6 8% din întreaga populație a globului incluzând adulți și copii și acest număr este așteptat să crească la 630 milioane până în 3030 și peste 900 de milioane până în 2050. (6, 7)
Deși surditatea este considerată din anumite perspective un „handicap invizibil”, consecințele acesteia asupra individului și asupra societății sunt devastatoare. (8)
Adulții hipoacuzici sunt considerați deficitari în achiziția cunoștințelor cognitive, limitați intelectual și dificil de integrat în societate. Posibilitatea găsirii unui loc de muncă pentru acești indivizi este redusă, prin urmare au o rată mai mare de șomaj. (9) Datorită creșterii speranței de viață, incidența hipoacuziei crește exponential la adulții vârstnici așa încât este estimat că două treimi din adulții cu vârstă de peste 70 ani au probleme de auz. Acest lucru agravează problemele medicale specifice vârstei putând provoca afecțiuni psihice sau chiar demență. (10) Hipoacuzia este una din cele mai frecvente afecțiuni prezente la naștere, aproximativ trei pătrimi dintr un million de copii fiind diagnosticați cu probleme de auz. În copilăria timpurie, hipoacuzia poate împiedica achiziția normală a limbajului și a vorbirii, consecința fiind nivelul intelectual scăzut. Adolescenții și adulții tineri au tendința de a părăsi școala mai devreme, ceea ce prejudiciază educația academică și găsirea unui loc de muncă mai târziu în viață. (11, 12)
În ultimii ani speranța de viață a crescut datorită dezvoltării societății în general, ceea ce a făcut ca problemele de auz să fie legate din ce în ce mai mult de expunerea exagerată la zgomot și administrarea unor medicamente ototoxice. În altă ordine de idei, hipoacuzia cauzată de bolile infecțioase de diferite etiologii continuă să crească. Se apreciază că aproximativ 65 330 de milioane de indivizi suferă de otoree cronică dintre care 60% sunt afectați de hipoacuzie importantă. (13)

Adițional, hipoacuzia este o boală foarte scumpă, costurile estimate de OMS recent arată că se cheltuie aproximativ 750 de miliarde de dolari anual, dintre care 67 107 miliarde sunt direcționați pentru tratament medical, 105 miliarde sunt pierdute datorită scăderii productivității muncii, 573 miliarde pentru costuri de sus-ținere socială și 3.9 miliarde pentru educație în școli speciale. (14)
Ținând cont de costurile ridicate și de suferința asociată hipoacuziei, în noua eră a medicinei moderne se impune optimizarea tratamentelor. (14)
În ultimul timp datorită studiilor ample de cercetare fundamentală în domeniul geneticii, epigeneticii, informaticii, proteomicii și microbionicii, s a îmbunătățit înțelegerea unor mecanisme etiopatogenetice care stau la baza multor boli ale urechii interne și multe terapii inovatoare apar la orizont. (8)

Evoluția pe mai departe în aprofundarea mecanismelor moleculare implicate în cauzalitatea bolilor inflamatorii cronice ale urechii medii și urechii interne va face posibilă găsirea unor biomarkeri care vor putea fi utilizați pentru un diagnostic precis și un tratament individualizat. (15) La ora actuală progresul extraordinar și galopant în domeniul dezvoltării tehnologiei a făcut posibilă dezvoltarea unor aparate auditive pentru tratarea hipoacuziei definitive precum dispozitive implantabile cu transmitere osoasă, dispozitive active implantabile de ureche medie sau implantul cohlear. Hipoacuzia reprezintă o colecție de afecțiuni care necesită practicarea unei medicini de pre-cizie pentru a putea fi tratată corespunzător. (16)
Medicina de precizie semnifică un tratament adaptat particularităților individuale pentru fiecare pacient în parte. Cele patru strategii ale medicinei de precizie sunt universal recunoscute adică: tratament personalizat, predicția succesului, prevenția progresului bolii și a complicațiilor, precum și implicarea pacientului în planul terapeutic. Numai în acest mod standardul terapeutic pentru pacienții cu boli cronice poate crește. Deși în stadii precoce, realitatea medicinei de precizie este aici și conduce la o nouă eră a medicinei, adică aplicarea „tratamentului potrivit la timpul potrivit“.

Abordarea pacientului cu probleme de auz în spiritul acestor concepte a reprezentat și reprezintă o preocupare continuă a colectivului disciplinei ORL din cadrul Universității de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” care activează în cadrul Secției Clinice ORL din cadrul SCJU Cluj Napoca.
Intervențiile chirurgicale care se efectuează sunt la nivelul celor mai înalte standarde de performanță în toate domeniile chirurgiei otologice, începând cu chirurgia sechelelor simple postotitice (miringoplastia, tim-panoplastia); chirurgia otosclerozei (Fig. 1), continuând cu chirurgia colesteatomului și a tumorilor urechii. Colesteatomul, care este o pseudotumoră inflamatorie, rămâne una dintre cele mai distructive boli ale urechii medii, care poate cauza uneori complicații amenințătoare de viață. Dacă în trecut tehnicile chirurgicale erau cele radicale, la ora actuală pe lângă eradicarea bolii prin chirurgie se urmărește și reconstrucția mecanismului auditiv prin proteze pasive de ureche medie, cele mai folosite fiind cele din titan. (Fig. 2). Fiecare pacient este evaluat iar tratamentul este aplicat individualizat în funcție de caracteristicile patologiei. Reabilitarea auditivă este personalizată și în cazurile în care nu se pot realiza prin proteze pasive, utilizându se noile dispozitive moderne, precum implantele cu transmisie osoasă (BAHA, BONEBRIDGE, OSSIA) (Fig. 3) care oferă soluții în cazul pacienților, care în trecut nu aveau speranțe terapeutice. Pe lângă munca cu pacienții, cercetarea clinică reprezintă un loc important în disciplina noastră. Studiile științifice se referă la analizarea rezultatelor tratamentului chirurgical, dar și studii de calitate a vieții pacienților cu otite medii supurate cronice. La acestea se adaugă studiile referitoare la etiopatogeneza bolilor inflamatorii cronice ale urechii medii, în ceea ce privește factorii anatomici precum și unii biomarkeri moleculari implicați. Antrenamentul chirurgical al rezidenților și specialiștilor este un domeniu important în activitatea noastră. Astfel, anual se organizează cursuri de speci-alizare postuniversitare (audiologie, chirurgia surdității și screening auditiv). (Fig. 4) În domeniul patologiei urechii interne se cunoaște faptul că distrugerea celulelor neurosenzoriale din cohlee este ireversibilă la om, iar surditatea neurosenzorială rămâne definitivă. Implantul cohlear este un dispozitiv performant care a schimbat perspectiva copiilor născuți surzi, prin implantare cohleară aceștia fiind capabili să urmeze o școală normală. De asemenea, persoanele suferinde de hipoacuzie profundă își pot recăpăta auzul cu creșterea calității vieții. La nivelul clinicii noastre funcționează unul din centrele de implant cohlear din țară unde pacienții sunt dia-gnosticați, tratați și recuperați (Fig. 5, 6)
Bineînțeles că nu au lipsit studiile legate de calitatea vieții acestor pacienți și rolul implicării familiei pentru recuperarea copiilor implantați.
Aceste limitări în tratamentul hipoacuziei neurosenzoriale ne au motivat de mult timp în inițierea unor proiecte de cercetare în domeniu cu scopul găsirii pe viitor a unor soluții terapeutice. Studiile s au efectuat pe celule interne recoltate de la animale și menținute în culturi celulare.

(Fig. 7, 8) S-au studiat anumite substanțe otoprotectoare pe celulele organului Corti, diferiți antioxidanți, iar mai recent posibilitatea utilizării nanomaterialelor de Au și Ag folosite ca și vectori pentru anumite substanțe terapeutice, având ca țintă celulele urechii interne. (Fig. 9) Toate aceste proiecte de cercetare au putut fi finalizate datorită echipei de cercetare multidisciplinare pe care am constituit o cu alte departamente din cadrul facultății noastre, precum și cu Institutul Oncologic Ioan Chiricuță (Departamentul de Radiobiologie și Biologie tumorală) și UBB Cluj Napoca (Departamentul de Nanobiofotonică – Institutul de cercetare în Bio Nano Științe).
Medicina de precizie reprezintă, cu siguranță, medicina viitorului, având încă o abordare în curs de dezvoltare care necesită multe studii clinice și cercetare fundamentală, dar care se extinde rapid, iar datoria noastră ca și slujitori ai sănătății omului este să contribuim cu toții la implementarea pe viitor a acesteia.

Bibliografie:

1. Bance M. Hearing and aging. CMAJ. 2007 Mar 27;176(7):925https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17389438/2. Tanai E, Frantz S. Pathophysiology of heart failure. Compr Physiol. 2016 Jan 1;6(1):187– 214. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26756631/
2. Olusanya BO, Davis AC, Hoffman HJ. Hearing loss grades and the international classification of functioning, disability and health. Vol. 97, Bulletin of the World HealthOrganization. World Health Organization; 2019. p. 725–8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31656340/
3. Wilson BS, Tucci DL, Merson MH, O’Donoghue GM. Global hearing health care: new findings and perspectives. Vol. 390, The Lancet. Lancet Publishing Group; 2017. p. 2503– 15. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28705460/
4. Vos T, Allen C, Arora M, Barber RM, Brown A, Carter A, et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016 Oct 8;388(10053):1545–602. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27733282/
5. Rasiah, Sulakshan. Addressing the rising prevalence of hearing loss. 2018.
6. Mackenzie I, Smith A. Deafness – The neglected and hidden disability. Vol. 103, Annals of Tropical Medicine and Parasitology. Ann Trop Med Parasitol; 2009. p. 565–71. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19825278/
7. Brown CS, Emmett SD, Robler SK, Tucci DL. Global Hearing Loss Prevention. Vol. 51, Otolaryngologic Clinics of North America. W.B. Saunders; 2018. p. 575–92. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29525388/
8. Ramsey T, Svider PF, Folbe AJ. Health Burden and Socioeconomic Disparities from Hearing Loss: A Global Perspective. Otol Neurotol. 2018 Jan 1;39(1):12–6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29210951/
9. Fellinger J, Holzinger D, Pollard R. Mental health of deaf people. Vol. 379, The Lancet. Lancet; 2012. p. 1037–44. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22423884/
10. Low WK, Pang KY, Ho LY, Lim SB, Joseph R. Universal newborn hearing screening in Singapore: The need, implementation and challenges. Vol. 34, Annals of the Academy of Medicine Singapore. 2005 p. 301–6. https://europepmc.org/article/med/15937570
11. Järvelin MR, Mäki‑Torkko E, Sorri MJ, Rantakallio PT. Effect of hearing impairment on educational outcomes and employment up to the age of 25 years in northern Finland. Br J Audiol. 1997; 31(3):165–75. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9276099/
12. Health A. Chronic suppurative otitis media Burden of Illness and Management Options. 2004.
13. Global costs of unaddressed hearing loss and cost‑effectiveness of interventions A WHO Report, 2017. 2017.
14. Kurabi A, Pak K, Ryan AF, Wasserman SI. Innate Immunity: Orchestrating Inflammation and Resolution of Otitis Media. Vol. 16, Current Allergy and Asthma Reports. Current Medicine Group LLC 1; 2016. p. 1–9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov /26732809/
15. Jameson JL, Longo DL. Precision Medicine ‑ Personalized, Problematic, andPromising. N Engl J Med.2015 Jun 4; 372(23):2229–34. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26014593/