Asist. Univ. Dr. Dragoș MarcuAuthors
Heart failure (HF) is a major public health problem, affecting 64 million people worldwide. Correct diagnosis and early and comprehensive treatment are the path to long-term survival with a satisfactory quality of life. The diagnosis of HF is based on a series of clinical and paraclinical data, combining signs and/or symptoms, evidence of structural or functional cardiac damage, natriuretic peptide levels and changes in left ventricular ejection fraction. Once the diagnosis is established, early administration of first-line medication is recommended: renin-angiotensin-aldosterone system blockers, beta-blockers, and newer generation agents such as neprilysin inhibitors (sacubitril/valsartan) and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors (SGLT2i). Both sacubitril/valsartan and dapagliflozin or empagliflozin have been shown to significantly reduce mortality and hospitalisations in HF patients with reduced ejection fraction (EF). In particular, SGLT2i have also shown similar effects in HF patients with mildly reduced or preserved EF and are a viable treatment in these cases. Advances in recent years significantly improve survival and quality of life in HF patients. In this context, the key to therapeutic management is rapid and correct diagnosis with early and complete initiation of treatment.
Insuficiența cardiacă (IC) constituie o problemă majoră de sănătate publică, care afectează milioane de oameni în întreaga lume. Conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății, IC afectează aproximativ 64 de milioane de persoane la nivel mondial și este responsabilă pentru un număr semnificativ de spitalizări și decese anual. Impactul semnificativ asupra calității vieții pacienților și evoluția grevată de o serie de complicații contribuie la povara globală a bolii(1).
Pentru un management corect al pacientului cu IC, trebuie să pornim de la un diagnostic riguros stabilit, care să întrunească toate elementele, confrom ghidurilor europene în vigoare. Este oportun de menționat faptul că diagnosticul de IC presupune implicații importante, de ordin social, familial cât și medico-legal, ceea ce face ca un diagnostic corect să fie cu atât mai necesar. Deși aparent facil, acest lucru nu este atât de ușor de realizat, simptomele și semnele IC fiind adeseori superpozabile cu cele prezente într-o serie de afecțiuni, inclusiv de origine extra-cardiovasculară.
Conform Societății Europene de Cardiologie, diagnosticul IC se bazează pe o serie de date clinice și paraclinice, întrunite cumulativ (Tabelul 1). Prezența simptomelor tipice precum dispneea, fatigabilitatea, a semnelor tipice ca edemele periferice, asociind dovada unei afectări structurale sau funcționale cardiacă, nivelul peptidelor natriuretice, în conjuncție cu modificări ale fracției de ejecție a ventriculului stâng (FEVS), reprezintă elementele diagnostice de urmărit.
Tratamentul medicamentos actual al IC se bazează pe o serie de clase terapeutice consacrate la care, în ultimii ani, s-au adăugat două clase care au revoluționat managementul acestor pacienți – inhibitorii neprilisinei și inhibitorii cotransportorului de sodiu-glucoză 2 (SGLT2i).
Recomandările actuale, cel puțin în privința IC cu fracție de ejecție redusă (FE), sunt de a începe precoce administrarea medicației de primă linie, îndepărtându-se de recomandările anteriore de escaladare treptată a tratamentului. În privința IC cu FE ușor diminuată sau prezervată, lucrurile sunt mai nuanțate, medicație clasică nedovedind acleași beneficii. Totuși, date recente au arătat rezultate promițătoare în cazul SGLT2i în aceste forme de IC(2).
Inhibitorii de enzima de conversie a angiotensieni II (IECA) și blocanții receptorilor de angiotensină (BRA) îmbunătățesc funcția cardiacă reducând rezistența vasculară periferică, suprasarcina de volum a ventriculului stâng și prevind remodelarea ventriculară. Împreună cu beta-blocantele (prin efectul lor de modulare al activării adrenergice) și antagoniștii receptorilor de mineralocorticozi (prin efectul de reducere al retenției de sodiu si apă și ameliorare a remodelării ventriculare) constituie prima linie de tratament la toți pacienții cu IC cu FE redusă, cu beneficii cunoscute de reducere a mortalității(3).
Apariția combinației fixe de sartan și inhibitor al neprilisinei (ARNI) a reprezentat unul dintre principalele progrese în tratamentul IC cu FE redusă, în ultimii ani, eclipsând rolul IECA în cazul pacienților eligibili. Efectul sacubitril/valsartan în IC se bazează pe două mecanisme diferite. Sacubitrilul, inhibitor al neprilisinei, o enzimă care descompune peptidele natriuretice, influențează controlul volemiei și al tensiunii arteriale, precum și eliminarea sodiului și a apei din organism. Valsartanul este un BRA, cumulând efectele terapeutice precizate în cazul IECA/BRA. Sacubitril/valsartan a demonstrat în studiile clinice că reduce semnificativ mortalitatea și morbiditatea la pacienții cu IC cu FE redusă. Studiul PARADIGM-HF, care a evaluat eficacitatea combinației versus enalapril, a arătat o reducere a riscul de mortalitate și de spitalizare pentru IC cu 20%. Tratamentul prezintă un profil de siguranță bun, dar înițierea trebuie să țină cont de parametrii clinici și paraclinici ai pacientului(4). Tratamentul nu trebuie inițiat în caz de hiperpotasemie sau la valori tensionale sistolice sub 100 mmHg. De asemenea, la valori tensionale sistolice de 100 – 110 mmHg, și în cazul pacienților cu boală renală cronică și clearence de creatinină < 60 ml/min/1,73 m2, se recomandă inițierea în doza de 24 mg/26 mg de două ori pe zi și nu în cea standard recomandată de 49/51 mg de două ori pe zi. Totodată, este necesară întreruperea tratamentului cu IECA/BRA cu cel puțin 36 ore anterior inițierii. Titrarea ascendentă a dozelor, până la doza maximă de 97/103 mg de două ori pe zi, se recomandă a se face în funcție de toleranța pacientului, la 2-4 săptămâni(5).
Inhibitorii cotransportorului de sodiu-glucoză 2 (SGLT2i) sunt o clasă relativ nouă, care s-a dovedit a fi eficientă în tratamentul IC. Inițial utilizate în tratamentul diabetului zaharat de tip 2, acționează prin blocarea transportorului de sodiu-glucoză de tip 2 din tubulii renali, ceea ce duce la eliminarea de glucoză și sodiu prin urină. Aceștia determină reducerea retentiei de sodiu si apa, reducerea inflamației si fibrozei miocardice, prin diminuarea nivelurilor plasmatice ale citokinelor proinflamatorii, reducerea stresului oxidativ, precum și efecte nefroprotectoare. Aceste efecte se traduc într-o reducere semnificativă a mortalității și a spitalizărilor pentru IC, precum și a riscului de deces de cauză cardiovasculară.
În studiul DAPA-HF, care a urmărit eficacitatea și siguranța dapagliflozin la pacienții cu IC cu FE redusă, s-a observat o reducere semnificativă a riscului de deces cardiovascular și de spitalizare, comparativ cu grupul de control care a primit placebo. De asemenea, în studiul EMPEROR-Reduced, pacienții cu IC cu FE redusă care au primit empagliflozin au prezentat o reducere semnificativă a mortalității și a spitalizărilor pentru IC, comparativ cu grupul de control. Deși deocamdată, indicația de ghid fermă este de a fi utilizate în cazul pacienților cu FE redusă, acești agenți au arătat beneficii similare pe întreg spectrul FE, fiind promițătoare în tratamentul pacienților cu IC cu FE ușor diminuată sau prezervată(6–8).
Trialul DELIVER (Dapagliflozin Evaluation to Improve the Lives of Patients with Preserved Ejection Fraction Heart Failure) este un trial clinic de fază III care a evaluat eficacitatea și siguranța tratamentului cu dapagliflozin la pacienții cu IC cu FE prezervată. Studiul a inclus 4.744 de pacienți care au primit fie dapagliflozin, fie placebo, pe o perioadă medie de 16,2 luni. Rezultatele sale au arătat că pacienții tratați cu dapagliflozin au avut o reducere semnificativă a ratei de evenimente cardiovasculare majore cu 21% comparativ cu pacienții tratați cu placebo. De asemenea, pacienții tratați cu dapagliflozin au avut o reducere semnificativă a ratei de spitalizare pentru IC cu 27%. EMPEROR-Preserved a fost un alt studiu clinic de fază III, care a evaluat de această dată, eficacitatea și siguranța empagliflozin la același tip de pacienți. Studiul a inclus 5.988 de pacienți care au primit empagliflozin sau placebo, în plus față de tratamentul standard pentru IC, cu o perioadă medie de urmărie de 26,2 luni. Rezultatele au arătat că empagliflozin a redus riscul de complicații cardiace majore cu 21% și a fost de asemenea asociat cu o reducere semnificativă a spitalizărilor legate de IC și a mortalității de orice cauză(9,10). Când discutăm despre tratamente inovatoare, adeseori costurile aferente nu sunt de neglijat. Deși, o perioadă de timp de la apariție, factorul financiar a reprezentat o barieră în recomandarea atât a sacubitril/valsartan cât și a dapagliflozin sau empagliflozin, trebuie menționat că actualmente, în cazul IC cu FE redusă, acestea se pot prescrie în regim de compensare integrală.
Putem concluziona că ne aflăm într-un moment de cotitură în tratamentul insuficienței cardiace. Progresele ultimilor ani îmbunătățesc semnificativ supraviețiuirea și calitatea vieții acestor pacienți. În acest context, cheia managementului terapeutic o reprezintă un diagnostic rapid și corect, cu inițierea timpurie și completă a tratamentului.
Bibliografie
Savarese G, Becher PM, Lund LH, Seferovic P, Rosano GMC, Coats AJS. Global burden of heart failure: a comprehensive and updated review of epidemiology. Cardiovascular Research. 2023 Jan 18;118(17):3272–87.
McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2021 Sep 21;42(36):3599–726.
Demers C, Mody A, Teo KK, McKelvie RS. ACE Inhibitors in Heart Failure: What More Do We Need to Know? American Journal of Cardiovascular Drugs. 2005;5(6):351–9.
McMurray JJV, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993–1004.
EMA. Entresto [Internet]. European Medicines Agency. 2018 [cited 2023 Mar 18]. Available from: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/entresto
Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL, Jhund PS, de Boer RA, Hernandez AF, et al. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. The Lancet. 2022 Sep;400(10354):757–67.
McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995–2008.
Anker SD, Butler J, Filippatos G, Khan MS, Marx N, Lam CSP, et al. Effect of Empagliflozin on Cardiovascular and Renal Outcomes in Patients With Heart Failure by Baseline Diabetes Status: Results From the EMPEROR-Reduced Trial. Circulation. 2021 Jan 26;143(4):337–49.
Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, de Boer RA, DeMets D, Hernandez AF, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022 Sep 22;387(12):1089–98.
Anker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, Bocchi E, Böhm M, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451–61.
