Tratamentul ureteroscopic pentru litiaza pielocaliceală cu dimensiuni între 20-40 mm

Litiaza renală se întâlnește în proporție de 5-15% la nivelul populației globale, neavând un tipar bine definit, dar cu precădere mai frecvent în rândul populației de sex masculin, procentul fiind într-o tendință de creștere în ultimii 25 ani. Ca un potențial factor de risc pentru apariția insuficienței renale cronice, problema existenței litiazei renale a căpătat amploare în lumea urologică o dată cu dezvoltarea industriilor farmaceutică și tehnologică. Este relativ rară la grupul de vârstă sub 20 de ani și atinge frecvența maximă în grupul de vârstă 40-60 de ani.

Prima menţiune a calculilor ureterali aparţine lui Ambroise Pare în 1564, dar abia după 200 de ani a avut loc cu succes o intervenţie pentru extragerea calculilor ureterali.
Termenul de endourologie, introdus de Smith în 1982, a cuprins tehnicile de abord anterograd şi retrograd al căii urinare. Progresele tehnice au făcut ca endourologia să-şi găsească, în ultimii ani, aplicabilitatea în aproape toate tipurile de maladii care afectează aparatul urinar superior.
Datorită acestor progrese au putut fi dezvoltate tehnicile moderne de extragere a calculilor prin ureteroscopie retrogradă sau anterogradă.
Orientarea din Clinica de Urologie a Spitalului Clinic de Urgenţă „Sf. Ioan” s-a dovedit, în acest context internaţional, în concordanţă cu tendinţele moderne, minim invazive. Introducerea începând din anul 1994 a abordului ureteroscopic retrograd în armamentarium-ul diagnostic şi terapeutic a modificat radical protocolul investigativ şi atitudinea terapeutică în patologia aparatului urinar înalt.

Atunci când discutăm despre masa litiazică mai mare de 2 cm, se consideră că nefrolitotomia percutanată(NLP) este alternativa de primă linie, deoarece prezintă rate de succes superioare față de litotriția extracorporeală cu unde de șoc(ESWL) sau ureteroscopia flexibilă(FURS). Însă, în cazul în care NLP este imposibil de efectuat sau contraindicată și, de asemnea, luând în considerare preferința pacientului, calculii mai mari de 2 cm pot fi tratați cu ajutorul abordului ureteroscopic flexibil, deși crește riscul necesității unei intervenții în mai multe etape și, de asemenea, poate crește nescesitatea montării unui stent ureteral post intervenție.

Totodată, pentru pacienții cu malformații scheletale, obezitate morbidă, malformații renale sau diateze hemoragice la care abordul prin NLP sau ESWL este dificil de realizat sau chiar contraindicat, ureteroscopia flexibilă retrogradă este o indicație de elecție. Litiaza intradiverticulară poate fi de asemenea, o indicație pentru ureteroscopia flexibilă.
În ultimii ani avansarea tehnologiei ureteroscoapelor și a metodelor de litotriție din ce în ce mai eficiente, a făcut ca abordul ureteroscopic retrograd să fie foarte utilizat pentru calculii cu dimensiuni între 20 și 40 mm. Prin urmare au apărut numeroase studii ce au comparat abordul ureteroscopic retrograd și nefrolitotomia percutanată pentru tratamentul litiazei pielo-caliceale cu dimensiuni între 20 și 40 mm.
Atunci când discutăm despre rata de succes a abordului ureteroscopic flexibil retrograd al litiazei pielo-caliceale aceasta variază, dupa unii autori de la 62% până la 98%.

Conform unei meta-analize a lui Zhu Zewu și colab., rezultatele sintezei au arătat că NLP a oferit o rată inițială de succes superioară FURS în gestionarea calculilor renali de 2-3 cm, în concordanță cu majoritatea studiilor din literatură[1]. Pe lângă defectele inerente ale tehnicilor și sistemelor FURS actuale, cum ar fi canalele de lucru înguste și flexibilitatea ureteroscoapelor, fragmentele reziduale sunt mai probabil să reprezinte un grup de fragmente nesemnificative clinic. Aceasta este o explicație pentru FURS într-o etapă cu o rată de succes relativ mai mică. Bryniarski şi colab. a descris mai întâi tehnica prin schimbarea poziției pacientului pentru a deplasa fragmentele de la polul inferior, ceea ce a îmbunătățit rata inițială de succes a FURS. [3] Deoarece praful poate face dificilă vederea câmpului operator și pentru că poate fi dificil să distingem o piatră mică, fracturată în mijlocul prafului, Mulțescu și colab. şi Cho şi colab. au sugerat că tehnica dusting urmată de fragmentare poate fi de preferat pentru calculii mai mari de 1 cm. [4] Conform lui Kuo și colab., fibrele scurte (200-270 μm) sunt de preferat celor mai mari (365 μm) deoarece permit irigarea fluidă și flexibilitatea fără a reduce eficacitatea fragmentării.

[5] Chen și colab. a dezvoltat o tehnică nouă pentru a aspira fragmentele direct folosind teaca de acces ureteral cu aspirație în vid și circulația artificială a apei, făcută posibilă prin infuzarea de soluție salină în capătul distal al cateterului ureteral. Această tehnică a ajutat, de asemenea, la scăderea timpului chirurgical. [6] Ar trebui să putem crește semnificativ rata de stone free după o singură ședință de FURS în viitorul apropiat datorită progreselor în fibrele laser cu transmisie de energie mai mare și combinația dintre flexibilitate îmbunătățită și endoscoape cu diametru mai mic.
Utilizarea laserului Ho:YAG ca metodă de litotriție crează oportunitatea unei rate de succes superioare, demonstrându-și eficiența indiferent de structura chimică a calculului.
De asemenea, profilul de siguranță al procedurii oferit de efectul fototermic permite litotriția calculilor în fragmente foarte mici care pot fi ușor eliminate ureteral, fără a necesita măsuri adiționale de extragere.
În concluzie, ureteroscopia retrogradă poate fi efectuată pentru calculii cu dimensiuni între 20 și 40 mm. Cu toate acestea, pacienții trebuie informați că ar putea fi necesară mai mult de o procedură pentru a îndepărta întregul volum litiazic. Prin urmare, este recomandabil de a se cântări riscurile și beneficiile în lumina caracteristicilor unice ale fiecărui pacient și de a lua o decizie împreună cu pacientul după ce s-au subliniat avantajele și dezavantajele fiecărei intervenții chirurgicale.

Bibliografie

1. Zewu Z, Cui Y, Feng Z, Yang L, Chen H. Comparison of retrograde flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy in treating intermediate size renal stones (2-3cm): a meta-analysis and systematic review. Int Braz J Urol. 2019 Jan-Feb;45(1):10-22. DOI: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0510. PMID: 30620157; PMCID: PMC6442149.
2. McClinton S, Starr K, Thomas R, MacLennan G, Lam T, Hernandez R, Pickard R, Anson K, Clark T, MacLennan S, Thomas D, Smith D, Turney B, McDonald A, Cameron S, Wiseman O. The clinical and cost-effectiveness of surgical interventions for stones in the lower pole of the kidney: the percutaneous nephrolithotomy, flexible ureterorenoscopy and extracorporeal shockwave lithotripsy for lower pole kidney stones randomized controlled trial (PUrE RCT) protocol. Trials. 2020 Jun 4;21(1):479. DOI: 10.1186/s13063-020-04326-x. PMID: 32498699; PMCID: PMC7273687.
3. Bryniarski P, Paradysz A, Zyczkowski M, Kupilas A, Nowakowski K, Bogacki R. A randomized controlled study to analyze the safety and efficacy of percutaneous nephrolithotripsy and retrograde intrarenal surgery in the management of renal stones more than 2 cm in diameter. J Endourol. 2012;26:52–57.
4. Mulţescu R, Geavlete B, Georgescu D, Geavlete P, Chiuţu L. Holmium laser intrarenal lithotripsy in pyelocaliceal lithiasis treatment: to dust or to extractable fragments? Chirurgia (Bucur). 2014;109:95–98.
5. Kuo RL, Aslan P, Zhong P, Preminger GM. Impact of holmium laser settings and fiber diameter on stone fragmentation and endoscope deflection. J Endourol. 1998;12:523–527.
6. Chen HQ, Chen ZY, Zeng F, Li Y, Yang ZQ, He C, et al. Comparative study of the treatment of 20-30 mm renal stones with miniaturized percutaneous nephrolithotomy and flexible ureterorenoscopy in obese patients. World J Urol. 2018;36:1309–1314.
7. Karakoyunlu N, Goktug G, Şener NC, Zengin K, Nalbant I, Ozturk U, et al. A comparison of standard PCNL and staged retrograde FURS in pelvis stones over 2 cm in diameter: a prospective randomized study. Urolithiasis. 2015;43:283–287.