Tuberculoza cu noua ei față

Tuberculoza în România chiar dacă scade, prevalența ei rămâne o provocare și acest lucru a făcut ca în special după pandemie să capete altă coloratură mult mai vizibilă și mai dureroasă. Sigur că medicul de familie se va întreba oare ce s-a schimbat? Nu mai este bacilul Koch de vină? De unde vine această marcată schimbare? Un prim lucru pentru a construi un dialog este legat de modificările în strategiile de abordare ale acesteia, fapt extrem de vizibil după pandemie când cazurile ușoare și chiar și cele moderate, dacă erau compliante la tratament, au putut fi abordate în ambulator. Brusc a devenit mai vizibil pacientul sever care se internează în acest moment de regulă în serviciile de specialitate.

Când spun schimbare nu mă refer la tipul de leziune; este vorba de aceleași forme avansate de boală cu leziuni extinse bilateral, depistate tardiv, de obicei la oamenii străzii, la cazuri sociale, la bolnavi cu afecțiuni care predispun la deflexiuni imunitare de tipul: boli gastroenterologice, boli vasculitice, imunologice,etc.. Dar lucrurile dacă vorbim de comorbidități, arată altfel. De obicei un astfel de pacient are la pachet:HIV/SIDA, hepatita B și C (uneori sifilis) și este consumator de droguri. El aterizează de obicei într-un serviciu mono disciplinar unde colegii fac toate eforturile să-i ajute dar lucrurile nu mai devin așa de simple. În primul rând este vorba de calitatea pacientului. Fiind de obicei dependent de droguri are tulburări generate de momentul sevrajului care coincide cu momentul internării. Mulți sunt printre defavorizații soartei, cu analfabetism funcțional și medical. Aceste fapt induce o serie de consecințe în lanț. Se începe terapia cu antituberculoase care este luată un timp scurt după care pacientul fuge din spital sau se externează la cerere. Ulterior sigur revine cu o formă mai avansată de boală care prin aceste reinternări și abandonuri induce decesul pacientului datorită complicațiilor bolii contagioase, apariției multirezistențelor, pe fondul altor maladii alimentate de alte afecțiuni infecțioase: SIDA, sifilis, hepatită B și C care și ele în perioada pandemică au fost în suferință. Serviciile de monitorizare a acestora au fost alocate pentru expansiunea pandemică virală de Covid 19. Cum au arătat serviciile în alte țări în aceiași perioadă? Atât în SUA cât și în UE pacienții sunt mai vârstnici, cu o medie de comorbidități mai mare și cu forme de TB pulmonare și extrapulmonare combinate. Există desigur diferențe între țările cu venituri mari pe cap de locuitor și cele sărace. În Ungaria de exemplu, pentru a vorbi de o țară vecină nouă, prevalența TB asociată cu HIV și cu cei care administrează drogurile i.v. este de 12% și predomină la populația romă și la cei fără domiciliu. În România, 23,8% din cei cu HIV și TB sunt utilizatori de droguri injectabile. În Argentina 33,1% din bolnavii cu TB au infecții cu HCV, HIV sau HBV iar al doilea element îngrijorător îl reprezintă formele de tuberculoză multirezistentă. O altă provocare a celor doi ani de pandemie a fost legat de activitatea ONG urilor de distribuire a seringilor de asistare cu metadonă a acestor pacienți dependenți în principal de canabis sau etnobotanice, oameni tineri care erau total subjugați de acest gen de dependență.
O altă față a reprezentat-o pacienții cu tuberculoză care vin din penitenciare. Și aici lucrurile au început să capete o turnură periculoasă individuală. Și ei sunt adesea dependenți de droguri și nu de puține ori cu aceleași infecții HIV sau hepatite virale. Acești pacienți sunt adesea non complianți iar comportamentul lor este similar cu pătura de oameni săraci sau oameni ai străzii pe care îi vedem în fiecare zi. Aici ceea ce lipsește în majoritatea țărilor este prezența unor servicii de asistare al celor care părăsesc penitenciarele dar și modul de asistare pentru multiplele boli în perioada când sunt închiși, în special din punctul de vedere al adicțiilor.
Sigur că toate aceste elemente au și soluții dar presupun eforturi financiare serioase. Astfel ar trebui cuplate acțiunile adictologilor ( puțini la număr) cu cele ale pneumologilor, infecționiștilor și al ONG -urile care se focusează pe oamenii străzii. Concomitent medicul de familie trebuie să ajute pentru educarea unei categorii de pacienți recunoscuți pentru non complianța la terapiile multiple acordate. Rata de curabilitate a tuberculozei la pacienții cu HIV este mică 60-70% și depinde de foarte mulți factori Există și o amenințare legată de terapiile noi, de competiția antiretrovirale, antituberculoase unde știința a luat-o mult înainte în favoarea terapiile moderne pentru Hepatită B și C versus medicații noi pentru tuberculoză unde în ultimii douăzeci de ani au apărut doar două noi substanțe. La toate acestea ar trebui adăugate screeninguri active de Tb la bolnavii cu HIV și mai ales la cei cu droguri injectabile dar screening și la cei care sunt în terapie de substituție cu metadonă pentru că aceștia adesea furnizează cazurile noi, descoperite cu multiple infecții contagioase, din familia largă amintită anterior. Se impune de asemenea o colaborare strânsă între programele de depistare și terapie a tuberculozei și a celor pentru HIV/SIDA. De fapt este importantă combinarea măsurilor punitive cu cele de prevenție, cu o cuantificare corectă a povarei tuberculozei la pacienții dependenți de droguri și cu o multidisciplinaritate implicând nu doar medicii specializați dar și cercetătorii și strategii în domeniul programelor de screening sau terapie din sănătate.

Bibliografie neselectivă

1. Mlunde LB, Sunguya BF, Mbwambo JK,Ubuguyu OS, Shibanuma A, Yasuoka J, et al. (2016) A Mismatch between High-Risk Behaviors and Screening of Infectious Diseases among People Who Inject Drugs in Dar es Salaam, Tanzania. PLoS ONE 11(2): e0148598. doi:10.1371/journal.pone.0148598
2. Moreno S, Baraia-Etxaburu J, Bouza E, Parras F, Pérez-Tascón M, Miralles P, et al. Risk for developing tuberculosis among anergic patients infected with HIV. Ann Intern Med. 1993; 119:194–8 PMID 8100693 .
3. Fleming DT, Wasserheit JN. From epidemiological synergy to public health policy and practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Sex Transm Infect. 1999; 75:3–17. PMID: 10448335
4. Deng LP, Gui XE, Zhang YX, Gao SC, Yang RR. Impact of human immunodeficiency virus infection on the course of hepatitis C virus infection: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2009; 15:996–1003. PMID: 19248201].
5. Chakrapani V, Newman PA, Shunmugam M, Dubrow R. Social-structural contexts of needle and syringe sharing behaviours of HIV-positive injecting drug users in Manipur, India: a mixed methods investigation. Harm Reduct J. 2011; 8(9). doi: 10.1186/1477-7517-8-9)
6. Zhang L, Li J, Lai W, Feng L, Zeng Y, Liu L, et al. Prevalence and correlates of needle-sharing among new and long-term injection drug users in southwest China. Subst Use Misuse. 2010;45(14):2503–23).
7. Monga HK, Rodríguez-Barradas MC, Breaux K, Khattak K, Troisi CL, Velez M, et al. Hepatitis C virus infection-related morbidity and mortality among patients with human immunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis. 2001;33:240-7.
8. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Annual report on the state of the drugs problem in the European Union. 2003. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2003
9. March JC, Oviedo-Joekes E, Romero M. Factors associated with reported hepatitis C and HIV among injecting drug users in ten European cities. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007 Feb;25(2):91-7. doi: 10.1157/13098569. PMID: 17288906.)
10. Armstrong LR, Winston CA, Stewart B, Tsang CA, Langer AJ, Navin TR. Changes in tuberculosis epidemiology, United States, 1993-2017. Int J Tuberc Lung Dis. 2019 Jul 1;23(7):797-804. doi: 10.5588/ijtld.18.0757. PMID: 31439110; PMCID: PMC7052520.)